关于永兴村留守儿童成长现状与需求的调查问卷

尊敬的受访者：

您好！我们正在进行一项关于农村留守儿童现状的学术研究，旨在深入了解留守儿童的生活、学习、心理及社会支持等方面的情况，以便为改善他们的成长环境提出科学建议。本次调查以永兴镇永兴村为例，您的回答将对我们的研究提供至关重要的帮助。
我们郑重承诺：本问卷完全匿名，所有数据仅用于统计分析，我们将对您的个人信息严格保密。答案无对错之分，请您根据实际情况和真实感受填写。
衷心感谢您的支持与合作！

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P1.你的身份是？

留守儿童本人

留守儿童主要监护人

学校教师或村干部

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A1.你的性别是？

男

女

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A2.你的年龄：

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A3.你现在在读几年级？

小学1-3年级

小学4-6年级

初中

高中/中专及以上

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A4.你父母的外出情况？

父亲独自外出

母亲独自外出

父母双方均外出

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A5.你目前的监护人是？

（外）祖父母

其他亲戚（叔、伯、姑、姨等）

哥哥姐姐或自己

其他

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A6.你对目前的日常生活（吃、穿、住）感到满意吗？

很不满意

很满意

1
2
3
4
5

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A7.大人是否经常教导你防溺水、交通安全等知识？

从未教导

偶尔教导

经常教导

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A8.你平均每周大约有几天晚上需要独自在家或独自处理事情？

0天

1-2天

3-4天

5天以上

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A11.你参加学校或村里组织的课外兴趣活动（如美术、体育、阅读）的频率是？

从未参加

很少参加（每学期1-2次）

有时参加（每月1-2次）

经常参加（每周1次或以上）

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A12.你平均每周主动与外出务工的父母联系（电话或视频）几次？

0次

1-2次

3-5次

5次以上

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A13.以下是关于你情绪感受的一些描述，请根据最近一个月的情况，选择最合适的选项。

	1（从不）	2（很少）	3（有时）	4（经常）	5（总是）
我感到孤独
我感到孤独
我感到不开心、情绪低落
我感到不开心、情绪低落
我感到容易烦躁或发脾气
我感到容易烦躁或发脾气
我觉得没人真正理解我
我觉得没人真正理解我

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A15.你知道村里由“留守儿童关爱中心”或类似的活动场所吗？

不知道

知道但没去过

知道且偶尔去过

知道且经常去

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B1.您与孩子的具体关系？

父亲/母亲（一方在家）

（外）祖父

（外）祖母

其他亲属

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B4.您觉得您目前的身体健康状况如何？

很差

很好

1
2
3
4
5

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B5.在监护孩子过程中，您遇到以下困难的程度如何？

	1（没有困难）	2（有点困难）	3（一般）	4（比较困难）	5（非常困难）
辅导孩子学业
辅导孩子学业
与孩子进行深入沟通
与孩子进行深入沟通
管理孩子行为（如玩手机）
管理孩子行为（如玩手机）
保障孩子安全
保障孩子安全
感到自身精力不足
感到自身精力不足

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B6.您最希望获得哪方面的外部支持？（按重要性选前三项）【请选择3项并排序】

经济补助
儿童学业辅导资源
儿童心理健康服务
儿童医疗健康服务
自身监护技能培训
临时托管
其他

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B7.您是否了解政府关于留守儿童的相关补助或帮扶政策？

完全不了解

听说过但不了解细节

比较了解

非常了解并申请过

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C1.您的职务类别是？

学校教师

村干部

其他工作人员

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C2.您从事与留守儿童相关工作年限是？

1年以下

1-3年

4-6年

7年及以上

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C3.根据您的观察，永兴村留守儿童在以下方面存在问题的普遍程度如何？

	1（非常不普遍）	2（不太普遍）	3（一般）	4（比较普遍）	5（非常普遍）
学业落后与缺乏辅导
学业落后与缺乏辅导
性格内向、自卑
性格内向、自卑
沉迷手机或网络游戏
沉迷手机或网络游戏
安全教育缺乏
安全教育缺乏
亲子关系疏远，沟通不畅
亲子关系疏远，沟通不畅

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C4.您认为当前开展留守儿童关爱工作面临的最大挑战是什么?

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C5.您认为本村学校、村委会、家庭及社会组织之间的协同合作程度如何？

很差

很好

1
2
3
4
5

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C6.您认为，要系统性的改善留守儿童状况，最应优先采取的措施是？【排序题】

设立并保障稳定的专项财政预算
引进或培养专业社工/心理咨询人才
建立统一的信息化管理平台，动态监测
对监护人进行强制性或系统性的家庭教育培训
大力发展本地产业，促进父母就近就业
其他
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