桂林市尚贤学校
校园安全、防校园欺凌调查
第11期

亲爱的同学们：为维护校园安全，落实防校园欺凌常抓、长效工作，保障和谐温馨的校园环境，预防校园安全事件的发生，学校特组织开展本次问卷调查。问卷采用完全不记名的方式作答，请您根据自身的真实情况进行选择，我们会严格保密，请您放心填写。
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1.
你的性别？
A.男
B.女
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2.
你所在的年级？
初25级
初24级
初23级
高25级
高24级
高23级
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3.
你所在的班级？
1班
2班
3班
4班
5班
6班
7班
8班
9班
10班
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4.
从4月至今，你在哪些地方看见过疑似“校园欺凌”的现象？【多选题】
教学区男厕所
教学区女厕所
班级教室内
公共教室内
男生宿舍电梯内
女生宿舍电梯内
男生宿舍
女生宿舍
食堂
体育馆
无
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5.
从4月至今，如你看见了疑似“校园欺凌”现象的发生，请你注明地点、实施者姓名、事件概况描述？
你现在是在匿名填写，无人知晓你的真实身份，请你放心、如实回答。
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6.
从4月至今，如你知晓周边依然有与尚贤有关的“秘密”群聊或平台在活跃运转，请告知并注明群平台或群号码。如表白墙、QQ群XXXX、微信群XXXX、快手账号XXX等）
你现在是在匿名填写，无人知晓你的真实身份，请你放心、如实回答。
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7.
从4月至今，如你知晓周边活动的网络平台内发生了“疑似欺凌行为”，请标注具体平台、相关人员信息，事件概况。
你现在是在匿名填写，无人知晓你的真实身份，请你放心、如实回答。
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8.
从4月至今，你所在的宿舍内，是否存在恶意占用电话使用的情况？
是，恶意霸占不让他人使用
是，熄灯后仍不顾室友劝阻，长期电话，影响他人休息。
是，有其他宿舍的电话拨入，恶意占线、骚扰、辱骂他人。
否，室友合理协商使用
否，无他人电话骚扰情况
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9.
从4月至今，如宿舍内存在以上恶意占用电话的情况，请标注具体宿舍号，人员信息，事件概况。
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10.
从4月至今，宿舍内是否存在长期超过规定就寝时间，仍未安静休息，影响室友睡眠及身心健康的情况。
是，超过规定就寝时间20分钟
是，超过规定就寝时间30分钟
是，超过规定就寝时间40分钟
否，均能在规定时间内安静就寝
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11.
从4月至今，宿舍内是否存在长期超过规定就寝时间，仍未安静休息，影响室友睡眠及身心健康的情况。请标准具体宿舍号，人员信息，事件概况。
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12.
从4月至今，宿舍内是否有人携带违禁物品入校？
是，携带了违禁电子产品（如电话手表、手机、相机类、望远镜等）
是，携带了违禁利器（如尖刀、刀片、棍棒类等）
是，携带了违禁运动器材（如篮球、足球、哑铃等）
是，携带了易燃易爆物品（如烟花炮竹、酒类饮料等）
是，携带了不利于学生身心健康的物品）（如：色情物品、烟、牌，成瘾性药物或食品等）
否，室友皆遵守学校规章制度，无违禁物品。
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13.
从4月至今，如你知晓宿舍内存在携带违禁物品入校的情况，请标注具体宿舍号、人员信息、事件概况。
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14.
从4月至今，宿舍内是否存在未经他人允许，私自拿取他人物品的情况？
是，室友偶尔会未经同意，私拿物品。
是，室友经常会未经同意，私拿物品，拒绝无效。
是，室友长期未经同意，私拿物品，拒绝无效，对本人造成心理压力及不良影响。
否，室友间能文明相处，遵守个人边界。
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15.
从4月至今，如宿舍内存在未经他人允许，私拿他人物品的情况，请标注具体宿舍号，人员信息，事件概况。
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16.
从4月至今，宿舍内是否存在恶意敲击、捶打墙壁或器具，影响他人休息的情况。
是
否
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17.
从4月至今，如宿舍内存在恶意敲击、捶打墙壁或器具，影响他人休息的情况。请标注具体宿舍号，人员信息，事件概况。
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18.
从4月至今，你的身边是否存在长期干扰你的学习状态，使你无法专心学习，影响个人成长的情况？
是，干扰因素来源于同学
是，干扰因素来源于教师
是，干扰因素来源于家人
是，干扰因素来源于社会人员
是，干扰因素来源于个人
否，偶有干扰，但影响不大。
否，无干扰
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19.
从4月至今，如你的身边存在长期干扰你的学习状态的情况？请标注具体干扰因素，人员信息、事件概况。
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20.
从4月至今，你本人或身边是否有疑似成瘾行为？
网咯游戏、手机等电子产品成瘾
虚幻书籍、修仙、异世界等书籍阅读类成瘾
青春懵懂、违禁尝试的色情信息刺激类成瘾
非理智追星、超出个人能力的刷榜、购买相关物品、逃课奔现类行为
违禁抽烟、喝酒等生理类成瘾
不遵医嘱或药剂说明，私自吞服过量药品等药品成瘾行为
无相关情况
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21.
从4月至今，如果你本人或身边有以上成瘾行为，对个人学习生活造成了较大影响的情况？请标注具体行为、人员信息、事件概况。
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22.
从4月至今，你本人或身边是否有经历重大变故的情况？
家庭经济遭受重创，就读供学有压力。
重要的亲人、朋友遭受疾病困扰，有离世风险。
重要的亲人、朋友已经离世，对自己产生重大心理冲击。
经历家庭暴力，身心受创、难以维持常规校园生活
经历性侵害或性骚扰，身心受创，难以维持常规校园生活
本人遭受重大疾病困扰，心力憔悴，难以维持常规校园生活
无相关情况
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23.
从4月至今，你本人或身边如有经历以上重大变故的情况，请标注具体事件、人员信息、事件概况。
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24.
从4月至今，你本人或身边是否有进行安全风险较高的行为？
违规骑、驾驶、乘载具有安全风险的交通工具
故意闯红灯，骑车翘头、极速飙车等未遵守交通安全的行为
去逛酒吧、迪吧等未成年人不允许进入的娱乐场所
攀爬无安全保障的建筑、栏杆、山体
在无安全保障的区域游泳，玩水
使用和改装具有安全风险的物品
无相关情况
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25.
从4月至今，如果你本人或身边存在以上安全风险较高的行为，请标注具体事件、人员信息、事件概况。
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26.
从4月至今，你身边的教师、班主任或校领导，是否对安全现象进行过教育？
是
否
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27.
从4月至今，你身边的家人，是否对你的安全情况进行过教育或关心？
是
否
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28.
从4月至今，你身边的教师、班主任、校领导、家人对安全现象进行教育后，效果如何？
安全威胁停止
安全风险减少
安全风险不受影响
安全风险加重出现
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29.
从4月至今，在你就读尚贤的成长过程中，收到过哪些辅助你不断前行的能量？请具体表达。
科任教师的细心讲解、解惑
班主任的关心与引导
德育管理的正向鼓励
体育活动的体质与意志锻炼
文艺活动的个性化支持
心育活动个体或团体辅助
生活老师的细心照顾
班级氛围的影响
重要同伴的成长陪伴
安保，后勤人员的隐形付出
其他
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30.
如需对以上情况进行补充，请具体说明。
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