诊疗信息收集问卷

请认真填写以便准确收集诊疗信息。
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1.
年龄
20~25
26~30
31~40
41~50
51~60
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2.
舌头颜色(晨起未刷牙时观察最佳):
淡白
淡红
深红
暗紫
有瘀斑
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3.
  • 舌苔状态:

薄白
白厚腻
黄腻
剥落无苔
水滑
*
4.
  • 舌头形态:

胖大
两边有齿痕
瘦小
正常
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5.
  • 舌头表面是否湿润?

湿润
干燥
水滑欲滴
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6.
  • 手脚温度:

常年冰凉
手心脚心发热
正常
*
7.
  • 身体整体怕冷还是怕热?

怕冷
怕热
冷热都怕
正常
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8.
  • 平时感觉口渴吗?

经常口渴
口不渴
渴但不想喝水
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9.
  • 喜欢喝热水还是凉水?

热水
温水
凉水
都可以
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10.
  • 喝凉水后胃里感觉如何?

舒服
难受胀气
没感觉
*
11.
  • 空腹时胃部感觉:(可多选)

【多选题】
饥饿感强烈
隐痛
烧灼感
反酸
没什么感觉
*
12.
  • 进食后胃部感觉:(可多选)

【多选题】
胀满
隐痛
烧心反酸加重
堵闷
舒服
*
13.
  • 胃部按压时:

感觉舒服想按
按压更痛
没感觉
*
14.
  • 胃液反流时间:

饭后
躺下时
空腹时
夜间加重
*
15.
  • 排便频率: 

每天1次
每天多次
几天1次
不定时
*
16.
  • 大便性状:

偏干呈球状
偏稀不成形
前干后稀
正常成条
*
17.
  • 大便是否黏腻:

冲不干净
正常
黏腻但能冲净
*
18.
  • 入睡:

容易
困难
需要躺很久
*
19.
  • 夜间睡眠:

沉睡
多梦易醒
经常惊醒
*
20.
  • 梦境内容:

记不清
紧张追逐
日常杂事
噩梦
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