干预后一个月采集表

*
患者编号（为病区编号2位数+患者号）：
*
住院ID：
一、骨折情况
*
1.患者入院时骨折部位（可多选）：【多选题】
左髋
右髋
双髋
胸腰椎
左腕
右腕
双腕
*
2.住院期间是否骨折：
是
否
二、骨代谢情况
*
1.血清降钙素含量（μg/L ）
*
2.血清骨钙素含量（μg/L ）
*
3.血清甲状旁腺素含量（pg/mL ）
*
六、数字疼痛评分量表
（0分、1分:安静平卧不痛，翻身咳嗽时疼痛、2分:咳嗽疼痛，深呼吸不痛、3分:安静平卧不痛，咳嗽深呼吸疼痛、4分:安静平卧时，间歇疼痛、5分:安静平卧时，持续疼痛、6分:安静平卧时，疼痛较重、7分:疼痛较重，翻转不安，无法入睡、8分:持续疼痛难忍，全身大汗、9分:剧烈疼痛，无法忍受、10分:最疼痛，生不如死）
分值
分值
*
六、数字疼痛评分量表
（0分、1分:安静平卧不痛，翻身咳嗽时疼痛、2分:咳嗽疼痛，深呼吸不痛、3分:安静平卧不痛，咳嗽深呼吸疼痛、4分:安静平卧时，间歇疼痛、5分:安静平卧时，持续疼痛、6分:安静平卧时，疼痛较重、7分:疼痛较重，翻转不安，无法入睡、8分:持续疼痛难忍，全身大汗、9分:剧烈疼痛，无法忍受、10分:最疼痛，生不如死）
分值
分值
*
六、数字疼痛评分量表
（0分、1分:安静平卧不痛，翻身咳嗽时疼痛、2分:咳嗽疼痛，深呼吸不痛、3分:安静平卧不痛，咳嗽深呼吸疼痛、4分:安静平卧时，间歇疼痛、5分:安静平卧时，持续疼痛、6分:安静平卧时，疼痛较重、7分:疼痛较重，翻转不安，无法入睡、8分:持续疼痛难忍，全身大汗、9分:剧烈疼痛，无法忍受、10分:最疼痛，生不如死）
分值
分值
*
六、数字疼痛评分量表
（0分、1分:安静平卧不痛，翻身咳嗽时疼痛、2分:咳嗽疼痛，深呼吸不痛、3分:安静平卧不痛，咳嗽深呼吸疼痛、4分:安静平卧时，间歇疼痛、5分:安静平卧时，持续疼痛、6分:安静平卧时，疼痛较重、7分:疼痛较重，翻转不安，无法入睡、8分:持续疼痛难忍，全身大汗、9分:剧烈疼痛，无法忍受、10分:最疼痛，生不如死）
分值
分值
*
七、老年人衰弱评估量表中文版——（1.计分规则：正向题：回答"是"计 1分，"否"计 0分（如条目1、6、7、8等）/反向题（标注 ★）：回答"否"计 1分，"是"计 0分（即条目2-5、17、19-20、22-23、25-26）2.总分计算：26个条目得分相加（总分范围0~26分），分数越高表示衰弱程度越严重。
是否
1.不需他人协助，感觉走路困难或步速下降
1.不需他人协助，感觉走路困难或步速下降
2.★你能否独自乘交通工具外出
2.★你能否独自乘交通工具外出
3.★你能否独立购买日用品
3.★你能否独立购买日用品
4.★上楼梯时不用拽扶手能上楼梯
4.★上楼梯时不用拽扶手能上楼梯
5.★从地上不用扶任何扶手能站起来
5.★从地上不用扶任何扶手能站起来
6.你最近没有减肥意愿却体质量明显下降(近半年内减轻>6kg，或上个月减轻>3kg)
6.你最近没有减肥意愿却体质量明显下降(近半年内减轻>6kg，或上个月减轻>3kg)
7.你最近1年有跌倒的经历吗
7.你最近1年有跌倒的经历吗
8.你听力较差吗
8.你听力较差吗
9.你视力较差吗
9.你视力较差吗
10.你的手没有力气或握力下降吗
10.你的手没有力气或握力下降吗
是否
11.你经常感到有无理由的疲劳吗
11.你经常感到有无理由的疲劳吗
12.和半年前相比是否有咀嚼食物能力下降,喜食软食
12.和半年前相比是否有咀嚼食物能力下降,喜食软食
13.喝茶或喝汤时有无呛咳
13.喝茶或喝汤时有无呛咳
14.你经常口渴吗
14.你经常口渴吗
15.过去的1个月,你常感觉情绪低落吗
15.过去的1个月,你常感觉情绪低落吗
16.过去的1个月,你常感到紧张或者焦虑吗
16.过去的1个月,你常感到紧张或者焦虑吗
17.★你能够很好地处理问题吗
17.★你能够很好地处理问题吗
18.你一个人居住吗
18.你一个人居住吗
19.★其他人关心你吗
19.★其他人关心你吗
20.★当你遇到困难时,有人愿意帮你吗
20.★当你遇到困难时,有人愿意帮你吗
是否
21.有人说你记忆力减退或健忘了吗
21.有人说你记忆力减退或健忘了吗
22.★你知道你现在所在的地点吗
22.★你知道你现在所在的地点吗
23.★将画好的圆想象为时钟,请根据指示画出“11 点 10 分”的大概位置
23.★将画好的圆想象为时钟,请根据指示画出“11 点 10 分”的大概位置
24.有没有不知道今天是何年何月的时候
24.有没有不知道今天是何年何月的时候
25.★你对居住环境满意吗
25.★你对居住环境满意吗
26.★你和邻居相处愉快吗
26.★你和邻居相处愉快吗
*
八、移动医疗应用程序可用性问卷患者版——（１分非常同意”，７分＝“非常不同意”。得分均值越接近１分，表明移动医疗app可用性越好。）
1234567
1.我觉得这个应用程序使用起来很方便
1.我觉得这个应用程序使用起来很方便
2.我很容易就能学会如何操作这个应用程序
2.我很容易就能学会如何操作这个应用程序
3.在应用程序内以及不同应用程序间切换时，浏览界面稳定
3.在应用程序内以及不同应用程序间切换时，浏览界面稳定
4.这个应用程序的界面展示了所有功能(如输人信息、回复提醒、查看信息等)
4.这个应用程序的界面展示了所有功能(如输人信息、回复提醒、查看信息等)
5.我可以很快地解决使用应用程序时出现的操作错误
5.我可以很快地解决使用应用程序时出现的操作错误
6.我喜欢这个应用程序的界面
6.我喜欢这个应用程序的界面
7.这个应用程序中的信息排布清晰,我可以轻松找到所需的信息
7.这个应用程序中的信息排布清晰,我可以轻松找到所需的信息
8.这个应用程序提供了足够的信息来指导我如何操作
8.这个应用程序提供了足够的信息来指导我如何操作
9.在各种场合使用这个应用程序都让我体验良好
9.在各种场合使用这个应用程序都让我体验良好
10.我可以接受使用这个应用程序需要花费的时间
10.我可以接受使用这个应用程序需要花费的时间
1234567
11.我会再次使用这个应用程序
11.我会再次使用这个应用程序
12.我对这款应用程序总体上感到满意
12.我对这款应用程序总体上感到满意
13.这个应用程序有助于提升我的健康水平
13.这个应用程序有助于提升我的健康水平
14.这个应用程序让我接触医疗保健服务的机会变多了
14.这个应用程序让我接触医疗保健服务的机会变多了
15.这个应用程序可以帮助我有效地进行健康管理
15.这个应用程序可以帮助我有效地进行健康管理
16.这个应用程序的功能均符合我的预期
16.这个应用程序的功能均符合我的预期
17.网络信号不佳的情况下我也能使用这个应用程序
17.网络信号不佳的情况下我也能使用这个应用程序
18.我可以接受这个应用程序提供医疗保健服务的方式,如预约挂号、报告查询、获取健康教育资料等
18.我可以接受这个应用程序提供医疗保健服务的方式,如预约挂号、报告查询、获取健康教育资料等
问卷星提供技术支持
举报