心理一般资料调查表

参与问卷调查的知情同意书

尊敬的参与者:

您好!感谢您愿意参与我们的问卷调查。在您开始回答问题之前,请您仔细阅读以下内容,并确保您充分理解并同意参与本次调查。

本次问卷调查旨在收集关于产后心理相关信息,以便我们能够更好地了解产后的相关情况。

问卷调查通常采用匿名方式进行,我们将严格保护您的个人信息,确保其安全性和保密性。您的回答将仅用于研究目的,并不会用于商业目的。在研究结果中,我们会以汇总的形式呈现,不会透露任何能够识别您个人身份的信息。

您的参与是完全自愿的,填写问卷即代表您同意参与本次调查,您有权随时中断或退出问卷调查,而不会受到任何处罚或不利影响。您的选择不会影响您与我们的任何未来合作机会。

如果您对本次问卷调查有任何疑问或需要进一步的信息,请随时与我们联系。如果您同意参与本次调查,请在下方签字表示您已经阅读并理解了以上内容,并同意参与本次问卷调查。

感谢您的合作与支持!

*
1.
请输入您的就诊号(后五位数字)
*
2.
民族
*
3.
您是否有宗教信仰
*
4.
婚姻状况:
未婚
已婚
离异
*
5.
您的学历:
初中及以下
高中/中专
大学专科
大学本科
研究生及以上
*
6.
您目前的职业状态:
全职
兼职
病休
无业
*
7.
户籍所在地:
城镇
农村
*
8.
个人平均月收入
2000元
2001-5000元
5001-10000元
10001元
*
9.
请问您是否为独生子女?
*
10.
医疗费用支付方式:
公费
医保
自费
*
11.
本次受孕是单胎还是多胎?
单胎
多胎
*
12.
本次受孕方式为:
自然受孕
非自然受孕
*
13.
请问您怀孕前是否有痛经史?
*
14.
围产期知识学习情况?
未学习
学习
*
15.
是否有二手烟史?
一直有
孕前有,孕期没有
偶尔有
从来没有
*
16.
请问您孕期的锻炼情况如何?(如:散步、游泳、瑜伽、孕妇广播操等,持续时间>30min)
不运动
每周运动1-2次
每周运动3-4次
每天运动
*
17.
住房满意情况:
满意
不满意
*
18.
夫妻关系:
和睦
—般
时常争吵
*
19.
婆媳关系:
和睦
有矛盾
不居住在一起
*
20.
您的性格:
外向
内向
适中
*
21.
新生儿是否健康
*
22.
新生儿性别
*
23.
孕期是否经历负性生活事件(如工作学习压力大、人际关系紧张、意外伤害、亲人患严重疾病或丧亡事件)?
*
24.
您的家族中是否有人患有精神心理疾病:
*
25.
有无难产
没有
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