饮食调查

按照题目的问题写即可
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1.
1)一期疾病/症状：
□皮质醇激素偏高
□胰岛素抵抗
□雄激素偏高
□高尿酸血症前期
□糖尿病前期
□血脂边缘升高
□血压正常高值
□易困嗜睡
□打鼾
□内分泌失调
口黑色棘皮症
□乏力
2) 二期疾病/症状 □骨关节炎
□高血压
□血脂异常
□2型糖尿病
□高尿酸血症
□痛风
□非酒精性脂肪肝
□多囊卵巢综合征
□睡眠呼吸暂停综合征
3)三期疾病/症状：口慢性肝炎
口胆囊炎
□胆结石
□反流性食管炎
□甲减
□乙肝
□冠心病
□儿童隐匿性小阴茎
□心力衰竭
□酮症酸中毒
□严重抑郁症
□肾功能衰竭
□肝硬化
□脑卒中
□脑血栓
□癌症
□动脉粥状硬化
□心肌梗死
3) 其他疾病/症状：□记忆力减退
□更年期综合征
□轻度心理疾病
□月经不调
□便秘
□胃炎
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2.
过敏史：
□奶及奶制品
□鸡蛋
□海产品及水产品
□花生、芝麻和棉籽等油炸作物
□小麦、谷类、豆类
□肉类及其肉制品
□面粉
□某些蔬菜
□其他
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3.
手术史：
□胆囊切除手术
□甲状腺切除手术
□肿瘤切除手术
□其他
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4.
家族史：
□高血压
□血脂异常
□2型糖尿病
□肥胖症
□其他
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5.
膳食调查：
①不良饮食习惯(一周三次以上为经常):
□进食速度过快
□经常吃夜宵
□应酬/在外就餐/外卖多
□就餐时间不固定口压力/情绪性进食
□经常吃零食/饮料
□三餐比例不合理
□盐摄入过多
□饮水量少
□活动中进食(看电视/喝酒)
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6.
②节食与素食情况：
□最近一月内有节食
□长期吃素
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7.
③保健产品使用情况：
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8.
⑤最近一天饮食（品种、在家/在外、就餐时间）
早餐  
午餐
晚餐
夜宵
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9.
1、运动
①运动能力：
□不方便进行运动
□可进行轻度运动
□可进行中度运动
□可进行高强度运动

②运动频率：□经常运动(一周运动5次及以上) □偶尔运动(一周运动2-4次) □几乎不运动(一周运动不多于1次)
③运动时间：(每周)----小时
④运动爱好：□散步 □快走 □慢跑 □游泳 □跳舞
□跳绳 □瑜伽 □健身操 □球类运动 □登山□其他
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10.
②
睡眠情况：
起床时间：
入睡时间：
工作时间：
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11.
女性情况：上次月经日期---持续天数---周期---经量
特殊情况：□月经不调 □痛经 □绝经
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12.
排便情况：是否便秘
性状：□干结硬便 □成形软便 □糊状或水样便
频率： 
□每天排便3次或以上
□每天排便1-2次
□每2-3天排便1次
□每3天以上排便1次
目前在用助排便方法：
□无 □药物 □保健品 □灌肠 □饮食调整 □运动 □腹部按摩 □其他
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