重大专项（术后30天）

患者姓名:

目前降糖药物包括哪些（可多选）？【多选题】

胰岛素

口服药

仅通过饮食控制

术后30天内有无再次入院、住院治疗

有

无

术后是否发生并发症，若有、请具体描述；若无、则填写“无”

1.你今天四处走动（比如在室内走路、上下楼）有没有困难?

3.你今天进行日常活动（工作/学习/家务/休闲）有没有困难

5.你今天心情上有没有紧张担心、焦虑或者觉得闷闷不乐

请您自己评价自己今日的健康状况，0-100分之间，打几分？

（最大值100）

6.您今天的健康状况限制了您的日常身体活动吗?

①高强度活动（如跑步、抬起重物、参加剧烈运动）完全没有限制。

②高强度活动（如跑步、抬起重物、参加剧烈运动）受到一点限制。

③中等强度活动（如搬桌子、拖地板、打保龄球或打太极拳）受到一点限制。

④中等强度活动（如搬桌子、拖地板、打保龄球或打太极拳）受到很大限制。

⑤洗澡和穿衣受到很大限制

7.在过去4个星期中，您有多少时候会由于身体健康或情绪问题，而导致实际完成的工作或其他日常活动比想要完成的少?

8.在过去4个星期中，您有多少时候会由于身体健康或情绪问题，干扰了您的社交活动（如探亲、访友）?