2026年1月无陪护满意度调查表

尊敬的病员朋友：您好!为了使您在我们科室诊疗期间享受到更好的服务，准确评价我们科室无陪护病房服务情况，我们组织这次问卷调查，希望得到您的大力支持。请您仔细阅读每一个问题，并根据您在我院住院和治疗期间的体验和感受，在您认为最符合的空格中打“√”。
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一、基本信息
Q1:您的年龄
A．14-30岁
B．31-40岁
C．41-50岁
D．51-65岁
E．65岁以上
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Q2:您的住院报销方式
A．自费
B．职工医保
C．城乡居民医保
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Q3:您住院期间生活自理情况
A．完全自理
B．需要他人协助
C．完全不能自理
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Q4:您的住院次数
A．1次
B．2次
C．3次以上
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Q5:护士是否介绍无陪护病房的相关服务
A．是
B．否
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Q6:护士是否协助或帮助完成进食、排泄、清洁卫生、陪检等服务
A．是
B．否
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Q7:护士是否巡视病房并在您需要的时候提供帮助
A．是
B．否
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Q8:护士在操作的时候是否征求您的意见
A．是
B．否
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Q9:您对无陪护护理服务的看法

（1）收费
A . 很满意
B . 满意
C . 一般
D . 不满意
E . 很不满意
*
（2）服务态度
A . 很满意
B . 满意
C . 一般
D . 不满意
E . 很不满意
*
（3）护理舒适度
A . 很满意
B . 满意
C . 一般
D . 不满意
E . 很不满意
*
（4）护理安全
A . 很满意
B . 满意
C . 一般
D . 不满意
E . 很不满意
*
（5）护理的及时性
A . 很满意
B . 满意
C . 一般
D . 不满意
E . 很不满意
*
（6）护理的主动性
A . 很满意
B . 满意
C . 一般
D . 不满意
E . 很不满意
*
Q10：您对无陪护病房的环境看法
（1）病房音量
A . 很满意
B . 满意
C . 一般
D . 不满意
E . 很不满意
*
（2）病房卫生
A . 很满意
B . 满意
C . 一般
D . 不满意
E . 很不满意
*
（3）饮食配送
A . 很满意
B . 满意
C . 一般
D . 不满意
E . 很不满意
Q11：您最满意的护士
*
您的床号、姓名。
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