农村老年人健康体检服务利用现状及影响因素研究

尊敬的老年朋友：
       您好！本次问卷旨在了解65岁及以上老年人免费健康体检的知晓、参与情况，分析体检服务现存问题，为优化本地老年人体检服务、提升老年健康保障水平提供参考依据。本次调查为匿名调查，问卷答案没有对错之分，所有收集到的信息仅用于学术研究与服务改善，会严格做好信息保密，不会泄露您的个人情况，请您根据自身真实情况如实填写。

一、基本信息 

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1.
您的性别是?
A.男
B.女
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2.
您的年龄是？
A.65–69岁
B.70–74岁
C.75–79岁
D.80岁及以上
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3.
您的文化程度是?
A.不识字
B.小学（含扫盲班）
C.初中
D.高中/中专及以上
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4.
您目前的婚姻状况是?
A.已婚同居
B.丧偶
C.离异
D.未婚
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5.
您现在主要和谁一起生活?
A.独居
B.仅与配偶同住
C.与子女同住
D.与孙辈同住（子女外出）
E.其他
二、健康状况与健康需求
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6.
您觉得自己现在的身体健康状况怎么样?
A.很好
B.比较好
C.一般
D.比较差
E.很差
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7.
您是否患有医生诊断的慢性病?（可多选，选择G“没有慢性病”时，请勿勾选A‑F）【多选题】
A.高血压
B.糖尿病
C.冠心病
D.慢性支气管炎/肺气肿
E.关节炎/风湿
F.其他（请注明:）
G.没有慢性病
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9.
近一年您是否因生病住过院?
A.是
B.否
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10.
您日常自己能干这些事吗?（穿衣、吃饭、上厕所、走路、出门）
A.全部能自理
B.1–2项有点困难
C.3项及以上有困难
D.基本需要人照顾
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11.
您是否知道国家为65岁及以上老年人提供每年一次免费健康体检?
A.知道
B.不知道
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13.
近一年您是否参加了老年人免费健康体检?
A.参加了
B.没参加

四、参检便利性与支持因素

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26.

您家里到最近的体检点（村室/卫生院）的交通方便吗？

A.很方便（步行可达）
B.比较方便
C.一般
D.不太方便
E.很不方便
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27.

您近一年是否接到过村医或卫生院的体检通知？

A.接到过，很明确
B.模糊听说过
C.完全没接到
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28.

您的子女对您去体检的态度是？

A.非常支持并帮忙安排
B.支持但不管
C.无所谓
D.不太支持（觉得没必要/花钱）

五、健康认知与态度

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29.
您觉得老年人每年做一次健康体检有必要吗?
A.非常有必要
B.有必要
C.一般
D.没必要
E.完全没必要
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30.
您参加体检的想法或原因是?（可多选）【多选题】
A.早点发现病
B.看看吃药有没有效
C.听医生说身体没事就放心
D.村上有要求不得不去
E.其他
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31.
您是否担心体检会查出大病，反而心里负担重?
A.很担心
B.有点担心
C.无所谓
D.不担心
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32.
如果体检查出身体问题，您担心承担不起治疗费用吗?
A.非常担心
B.比较担心
C.一般
D.不太担心
E.完全不担心
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33.
即便查出身体问题，您认为很多病难以治好?
A.非常同意
B.比较同意
C.一般
D.不太同意
E.很不同意
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34.
您对咱们乡镇卫生院/村医的技术水平信任吗?
A.很信任
B.比较信任
C.一般
D.不太信任
E.完全不信任
八、开放题
*
46.
（开放题）您对咱们村或乡镇的老年人免费体检，有什么意见或建议?比如时间、地点、通知方式、检查项目、服务态度等方面，都可以说说。
*
47.
（开放题）您觉得要让大家更愿意去体检，最需要做些什么?（比如谁来通知、谁来陪、安排在什么时候、检查什么项目等）
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