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社区居家养老服务需求与供给匹配调查问卷
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尊敬的老年朋友及家属:
您好!本次问卷旨在了解淮北市社区居家养老服务的需求与供给匹配情况，为优化社区养老服务、提升服务质量提供参考。本问卷实行匿名制，所有收集到的信息仅用于学术研究，严格保密您的个人信息，请您根据自身实际情况如实填写，感谢您的理解与支持！
一、基本信息
*
1.
您的性别
男
女
*
2.
您的年龄
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
*
3.
您的健康状况
健康（能独立生活，无明显疾病）
半失能（部分生活需他人协助，如穿衣、洗漱）
失能（完全无法独立生活，需专人长期照料）
*
4.
您的居住形式
独居（无家人同住）
与配偶同住
与子女/孙辈同住
其他（请注明:
*
*
5.
您的月均收入水平（含退休金、养老金等）
2000元及以下
2001-4000元
4001-6000元
6001元及以上
*
6.
您是否了解现有社区居家养老服务（如日间照料、上门服务等）
非常了解
比较了解
不太了解
完全不了解
二、社区居家养老服务需求调查
请您根据自身需求，对以下养老服务的需求程度进行选择:
*
7.
生活服务照料（上门保洁、洗衣、做饭、助浴、助行等）
完全不需要
不太需要
一般
比较需要
非常需要
*
8.
健康护理服务（慢病管理、用药指导、上门体检、康复训练等）
完全不需要
不太需要
一般
比较需要
非常需要
*
9.
医疗急救服务（紧急呼叫、上门急救、就医陪同等）
完全不需要
不太需要
一般
比较需要
非常需要
*
10.
精神慰藉服务（聊天陪伴、心理疏导、兴趣活动、老年学堂等）
完全不需要
不太需要
一般
比较需要
非常需要
*
11.
智能养老服务（智能呼叫设备、远程监护、线上预约服务等）
完全不需要
不太需要
一般
比较需要
非常需要
*
12.
法律与权益保障服务（法律咨询、遗嘱办理、权益维护等）
完全不需要
不太需要
一般
比较需要
非常需要
*
13.
代购配送服务（药品、生活用品、食材等上门配送）
完全不需要
不太需要
一般
比较需要
非常需要
*
14.
您最需要的养老服务类型（可多选）
【多选题】
生活照料
健康护理
医疗急救
精神慰藉
智能养老
法律保障
代购配送
其他（请注明:
*
*
15.
您希望的服务提供方式
上门服务
社区日间照料中心服务
线上预约，线下配送
集中居住照料
其他（请注明:
*
*
16.
您能接受的养老服务月均费用
500元及以下
501-1000元
1001-2000元
2001元及以上
不希望付费
*
17.
您希望的服务响应时间（如预约上门服务）
两小时内
半天内
一天内
两天及以上
*
18.
您获取养老服务信息的主要渠道（可多选）
【多选题】
社区居委会通知
子女告知
邻居/朋友介绍
线上平台（微信、APP等）
宣传单/海报
从未获取过
其他（请注明:
*
三、社区居家养老服务供给体验调查
若您使用过秦楼街道社区居家服务，请根据实际填写；若未使用过请直接跳至第四部分。
*
19.
您是否使用过的社区居家养老服务
使用过
未使用过
*
20.
您使用过的养老服务类型（可多选）
【多选题】
生活照料
健康护理
医疗急救
精神慰藉
智能养老
法律保障
代购配送
其他（请注明:
*
*
21.
您对所使用服务的供给及时性评价
非常及时
比较及时
一般
不太及时
非常不及时
*
22.
您对所使用服务的服务质量评价
非常好
比较好
一般
不太好
非常不好
*
23.
您对现有养老服务的价格合理性评价
非常合理
比较合理
一般
不太合理
非常不合理
*
24.
您对现有养老服务的便捷性（如预约方式、服务地点）评价
非常便捷
比较便捷
一般
不太便捷
非常不便捷
*
25.
您认为现有养老服务存在的主要问题（可多选）
【多选题】
服务种类不全
服务质量不高
价格过高
响应不及时
服务人员专业度不足
服务地点不便
宣传不到位
无明显问题
其他（请注明:
*
*
26.
您对现有养老服务的整体满意度
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
四、物流适配及优化建议
*
27.
您是否接受养老相关物资（药品、食材、生活用品等）上门配送服务
非常接受
比较接受
一般
不太接受
非常不接受
*
28.
您希望的配送时间（如药材、食材）
上午（8:00-12:00）
下午（14:00-18:00）
晚上（18:00-21:00）
无特殊要求
*
29.
您认为养老服务配送过程中最需要关注的问题（可多选）
【多选题】
配送速度
物品完好性
配送人员态度
配送时间准确性
配送费用
其他（请注明:
*
*
30.
您未使用社区居家养老服务的主要原因是什么？（多选）
【多选题】
身体尚可，暂时不需要
更倾向于由子女或家人照顾（传统家庭观念）
对“被服务”有心理抵触，觉得自己还没老
完全没听说过这类服务
听说过，但不清楚具体能提供什么服务、怎么收费
不清楚申请流程或申请门槛太高
服务项目（如助餐、助浴）不符合实际需求
服务时间不合适（如仅限工作日）
担心服务质量，不信任第三方机构
价格太贵，超出了家庭预算
认为政府或街道应提供更多免费服务
户籍或居住地不在覆盖范围内
年龄或身体状况不符合申请条件
*
31.
您对社区居家养老服务（含物流配送）的优化建议:
问卷填写完毕，再次感谢您的支持与配合!
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