膳食结构与营养健康状况调查问卷

第一部分:基本信息

基本信息：

姓名：
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性别：
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电话:
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第二部分:体格测量与自我认知

身高: cm*

体重: kg*

您认为自己的体型:

A. 偏瘦

B. 标准

C. 偏胖

D. 肥胖

第三部分:膳食结构与食物摄入频率

请回忆过去一个月内，您平均每周吃下列食物的次数，并勾选对应选项。

	几乎不吃	1~2次/周	3~4次/周	5~6次/周	每天1次及以上
谷类及薯类 (大米、面条、馒头、玉米、燕麦、红薯、土豆）
谷类及薯类 (大米、面条、馒头、玉米、燕麦、红薯、土豆）
浅色蔬菜（白菜、冬瓜、白萝卜、莲藕、黄瓜）
浅色蔬菜（白菜、冬瓜、白萝卜、莲藕、黄瓜）
新鲜水果 (苹果、香蕉、橙子、葡萄等)（不含果汁）
新鲜水果 (苹果、香蕉、橙子、葡萄等)（不含果汁）
肉 (猪肉、牛肉、羊肉)
肉 (猪肉、牛肉、羊肉)
水产品 (鱼、虾、蟹、贝类)
水产品 (鱼、虾、蟹、贝类)
蛋类 (鸡蛋、鸭蛋等)
蛋类 (鸡蛋、鸭蛋等)
奶及奶制品 (牛奶、酸奶、奶酪)
奶及奶制品 (牛奶、酸奶、奶酪)
豆制品 (豆腐、豆浆、豆干)
豆制品 (豆腐、豆浆、豆干)

请回忆过去一个月内，您平均每周吃下列食物的次数，并勾选对应选项。

	几乎不吃	1-2次每周	3-4次每周	5-6次每周	每天1次及以上
外观含糖饮料可乐、奶茶、果汁饮料、运动饮料
外观含糖饮料可乐、奶茶、果汁饮料、运动饮料
油炸食品炸鸡、炸薯条、油条、炸串
油炸食品炸鸡、炸薯条、油条、炸串
糕点/甜点饼干、蛋糕、面包、冰淇淋、糖
糕点/甜点饼干、蛋糕、面包、冰淇淋、糖

您获取营养健康知识的主要途径（多选）:【多选题】

您每餐通常的饱腹程度:

A. 每餐都很饱（接近吃撑）

B. 七八分饱

C. 五六分饱

D. 随便吃几口

10.

您是否有挑食/偏食习惯?

A. 无

B. 轻度（不吃少数几种食物）

C. 中度（不吃较多蔬菜或肉类）

D. 重度（只吃固定几样）

11.

您是否服用营养补充剂（如维生素、钙片、蛋白粉等）?

A. 从不

B. 偶尔

C. 经常

D. 每天

第四部分:能量与营养摄入水平（辅助评估）

12.

与上一年度相比，您近一个月的食欲:

A. 明显增加

B. 差不多

C. 明显减少

13.

您是否经常出现以下情况（可多选）【多选题】

14.

您是否知道中国居民膳食指南推荐的“每天应摄入蔬菜水果的种类/分量”

A. 完全不知道

B. 知道一点但不清楚具体

C. 比较清楚

15.

中国居民膳食指南推荐的“每天应摄入蔬菜水果的分量

第五部分:食品环境与饮食行为

16.

您最主要的就餐地点（单选）:

A. 食堂

B. 餐馆/外卖

C. 家庭/宿舍自制

D. 便利店/面包店

17.

您对身边提供健康餐（如少油少盐、杂粮饭、免费汤等）的评价:

A. 非常丰富，选择很多

B. 一般，有少量健康选项

C. 几乎没有健康选项

D. 从不注意

18.

您每日饮水量约为:

A. 1500毫升以上

B. 1000-1500毫升

C. 500-1000毫升

D. 500毫升一下

第六部分:生活方式与影响因素

21.

平均每天睡眠时长:

A. <6小时

B. 6~7小时

C. 7~8小时

D. >8小时

22.

平均每天静态/久坐时间（含工作、用电脑、学习生活）:

A. <4小时

B. 4~6小时

C. 6~8小时

D. >8小时

23.

每周体育锻炼次数:

A. 0次

B. 1~2次

C. 3~4次

D. ≥5次

24.

每次锻炼的强度:

A. 轻度（散步、瑜伽）

B. 中度（快走、慢跑、健身操）

C. 重度（篮球、游泳、器械训练）

25.

您是否存在以下情况（可多选）:【多选题】

A. 因工作/学业/就业压力出现暴饮暴食或食欲不振

B. 曾尝试节食减肥

C. 经常熬夜（23点后入睡）

D. 以上均无

26.

您认为哪些因素最容易妨碍您保持健康饮食?（多选）【多选题】

A. 健康食物价格偏高

B. 食堂或外卖健康选择少

C. 工作学习等紧张，没时间

D. 家人/朋友影响（大家都吃重口味）

E. 个人口味偏好