认知功能下降老年人社会参与现况调查

1.您的性别:

男

女

2.您的出生年份: 年

9.您的退休时间是:

未退休

已退休

10.您退休前的职业是*

□已退休，退休时间年*

14.自觉健康状况:

差 

一般 

良好

15.吸烟情况

否

是

已戒烟

16.饮酒:□是 □否两/天*

16.饮酒情况

否

是

已戒酒

18.您目前有无肢体失能或损伤（如肢体缺失、偏瘫、视力/听力严重障碍等，不包括矫正后正常的视力/听力）?

没有

有（请注明失能/损伤种类:___________，患病/发生约___年）

22.您觉得所在社区提供的社会参与活动是否完善（如节日活动、健康讲座）:

SF-36 生活质量表调查表

下面的问题是询问您对自己健康状况的看法、您的感觉如何以及您进行日常活动的能力如何。如果您没有把握如何回答问题，尽量作一个最好的答案，并在第10个问题之后的空白处写上您的建议。

2、跟一年前相比，您觉得您现在的健康状况是:

3. 以下这些问题都与日常活动有关。您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制，程度如何?

【多选题】

	有很多限制	有一点限制	根本没限制
(1)重体力活动(如跑步、举重物、激烈运动等)
(1)重体力活动(如跑步、举重物、激烈运动等)
(2)适度活动(如移桌子、扫地、做操等)
(2)适度活动(如移桌子、扫地、做操等)
(3)手提日杂用品(如买菜、购物等)
(3)手提日杂用品(如买菜、购物等)
(4)上几层楼梯
(4)上几层楼梯
(5)上一层楼梯
(5)上一层楼梯
(6)弯腰、曲膝、下蹲
(6)弯腰、曲膝、下蹲
(7)步行1500米左右的路程
(7)步行1500米左右的路程
(8)步行800米左右的路程
(8)步行800米左右的路程
(9)步行约100米的路程
(9)步行约100米的路程
(10)自己洗澡、穿衣
(10)自己洗澡、穿衣

4. 在过去四个星期里，您的工作和日常活动有没有因为身体健康的原因而出现以下这些问题?每个问题都回答有或没有

【多选题】

	有	没有
(1)减少了工作或其他活动的时间
(1)减少了工作或其他活动的时间
(2)本来想要做的事情只能完成一部分
(2)本来想要做的事情只能完成一部分
(3)想要做的工作或活动的种类受到限制
(3)想要做的工作或活动的种类受到限制
(4)完成工作或其他活动有困难(比如，需要额外的努力)
(4)完成工作或其他活动有困难(比如，需要额外的努力)

5. 在过去四个星期里，您的工作和日常活动有没有因为情绪 (如感到消沉或者忧虑)而出现以下问题?【多选题】

	有	没有
(1)减少了工作或其他活动的时间
(1)减少了工作或其他活动的时间
(2)本来想要做的事情只能完成一部分
(2)本来想要做的事情只能完成一部分
(3)做工作或其它活动不如平时仔细
(3)做工作或其它活动不如平时仔细

6. 在过去的四个星期里，您的身体健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社交活动?

8. 在过去四个星期里，身体上的疼痛影响您的正常工作吗(包括上班工作和家务活动)?

9. 以下这些问题有关过去一个月里您的感觉如何以及您的情况如何。

(对每一条问题，请钩出最接近您的感觉的那个答案)

【多选题】

	所有的时间	大部分时间	比较多时间	一部分时间	小部分时间	没有此感觉
(1)您觉得生活充实吗?
(1)您觉得生活充实吗?
(2)您是一个精神紧张的人吗?
(2)您是一个精神紧张的人吗?
(3)您感到垂头丧气，什么事都不能使您振作起来吗?
(3)您感到垂头丧气，什么事都不能使您振作起来吗?
(4)您觉得平静吗?
(4)您觉得平静吗?
(5)您精力充沛吗?
(5)您精力充沛吗?
(6)您的情绪低落吗?
(6)您的情绪低落吗?
(7)您觉得筋疲力尽吗?
(7)您觉得筋疲力尽吗?
(8)您是个快乐的人吗?
(8)您是个快乐的人吗?
(9)您感觉疲劳吗?
(9)您感觉疲劳吗?
(10)您的健康限制了您的社交活动(如走亲访友)吗?
(10)您的健康限制了您的社交活动(如走亲访友)吗?

总的健康情况

请对下面的每一句话，选出最符合您情况的答案

【多选题】

	绝对正确	大部分正确	不能肯定	大部分错误	绝对错误
(1)我好象比别人容易生病
(1)我好象比别人容易生病
(2)我跟我认识的人一样健康
(2)我跟我认识的人一样健康
(3)我认为我的健康状况在变坏
(3)我认为我的健康状况在变坏
(4)我的健康状况非常好
(4)我的健康状况非常好

社会支持量表

1.您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?（单项）

一个也没有

1-2个

3-5个

6个或6个以上

2.近一年来您:

远离他人，且独居一室

住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起

和同学、同事或朋友住在一起

和家人住在一起

3.您与邻居:

相互之间从不关心，只是点头之交

遇到困难可能稍微关心

有些邻居很关心您

大多数邻居都很关心您

4.您与社区工作人员:

相互之间从不关心，只是点头之交

遇到困难可能稍微关心

有些工作人员很关心您

大多数工作人员都很关心您

5.从家庭成员得到的支持和照顾

【多选题】

	无	极少	一般	全力支持
A.夫妻(恋人)
A.夫妻(恋人)
B.父母
B.父母
C.儿女
C.儿女
D.兄弟姐妹
D.兄弟姐妹
E.其他成员(如嫂子)
E.其他成员(如嫂子)

8.您遇到烦恼时的倾诉方式: （单项）

从不向任何人诉述

只向关系极为密切的1-2个人诉述

如果朋友主动询问,您会说出来

主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解

9.您遇到烦恼时的求助方式: （单项）

只靠自己，不接受别人帮助。

很少请求别人帮助

有时请求别人帮助

有困难时经常向家人、亲友、组织求援

10.对于团体(如党团组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动: (只选一项)

从不参加

偶尔参加

经常参加

主动参加并积极活动

社会参与量表：

【多选题】

	从不	很少	有时	经常	总是
做家务（做饭、打扫卫生等）
做家务（做饭、打扫卫生等）
种花养宠物
种花养宠物
看电视听广播
看电视听广播
外出遛弯
外出遛弯
外出购物
外出购物
外出吃饭／聚餐、看电影等
外出吃饭／聚餐、看电影等
外出旅游观光
外出旅游观光
参观博物馆、展览馆、纪念馆、名人故居等
参观博物馆、展览馆、纪念馆、名人故居等
去亲戚、同学、同事、朋友、邻居那里拜访
去亲戚、同学、同事、朋友、邻居那里拜访
接待亲戚、同学、同事、朋友、邻居的拜访
接待亲戚、同学、同事、朋友、邻居的拜访

	从不	很少	有时	经常	总是
参加同学会、同乡会、战友会等
参加同学会、同乡会、战友会等
参加室内团队活动（如唱歌、打麻将、下棋、打牌、去社区活动室等）
参加室内团队活动（如唱歌、打麻将、下棋、打牌、去社区活动室等）
参加户外团队活动（如跳舞队、健身队等）
参加户外团队活动（如跳舞队、健身队等）
协助社区／村委会解决邻里纠纷、矛盾
协助社区／村委会解决邻里纠纷、矛盾
和他人一起维护居住地周边的卫生、治安等，自愿为大家提供帮助
和他人一起维护居住地周边的卫生、治安等，自愿为大家提供帮助
和他人一起帮助困难家庭，向困难家庭捐钱或捐物
和他人一起帮助困难家庭，向困难家庭捐钱或捐物
帮助邻里操持红白喜事
帮助邻里操持红白喜事
上网和别人语音／视频／文字聊天
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利用网络安排交通出行、购物
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