寝室成员心理健康状况调查问卷

下面是一些有关同学个人心理健康状况的描述，请评估你所在寝室所有成员目前的实际情形是否与句中的描述一致，依照了解的情况将同学对应的名字写在相应的栏目中，如若无人符合则填写“无”，并严格做好信息保密工作。

姓名：

寝室号：

职务：

异常孤僻不合群：

不善言辞，跟宿舍及同班同学交流很少：

独来独往的，很少参加集体活动：

在外实习或见习，平时与周围人群交往较少者；

最近两周情绪波动大：

以往比较安静的，最近表现语言增多，很希望表现自己：

10.

以往比较活跃的，最近表现语言减少，经常一个人独自静坐，不愿与人沟通：

11.

人际关系不和睦：

12.

与家庭成员发生矛盾：

13.

与宿舍同学或班上同学发生矛盾：

14.

情感淡漠，不愿意跟周围同学交往：

15.

受学校处分时情绪变化大：

16.

因考试作弊面临学校纪律处分导致情绪变化较大：

17.

因其它原因导致学校纪律处分或公安机关治安处罚，情绪反应强烈者：

18.

身心疾病：

19.

因为长期的慢性疾病，导致身心疾病的发生：

20.

因为患有重大疾病，家庭经济条件困难无法提供经济支持者：

21.

因为疑病而多次反复检查未果者：

22.

因心理问题不能坚持正常学习：

23.

有明确诊断的非重性精神疾病包括抑郁症，强迫症，或者其他心理障碍无法坚持正常学习者：

24.

被精神卫生机构明确诊断为精神分裂症，治疗以后复学一段时间再次复发的：

25.

被精神卫生机构明确诊断为精神分裂症，符合复学要求以后，在坚持服药者，但存在学习困难者：

26.

行为突然反常：

27.

突然借故说要出门远行；跟周围同学说一些告别的话语：

28.

与以往相比较，对周围同学表现特别大方或小气：

29.

语言表达习惯与以往存在很大差异：

30.

空间或博客表达出对现实生活存在不满或者失望，或者对个人前途或情感存在厌倦或绝望者：

31.

较之以往表现欲望特别强，语言和思维活跃：

32.

学习，饮食，睡眠等生活习惯改变明显：

33.

较之以往情绪异常低落，经常莫名哭泣，持续时间2周以上者：

34.

思维混乱不合逻辑：

35.

前言不搭后语，语言在当时情境下难以理解：

36.

对同学的言论发表离奇评价：

37.

对同学的正常言论总是关联到自身，或总怀疑有人要加害自己：

38.

思维怪异，提出玄幻理念或想法，或说自己有独特体验者，比如能穿越时空，心灵感应等：

39.

有重要生活事件发生或有家庭变故：

40.

失恋：

41.

三角恋或同性恋：

42.

重要考试失败：

43.

面临学校纪律处分：

44.

家庭发生重大经济变故：

45.

家庭成员发生重大健康问题或意外事件：

46.

单亲家庭或者与家庭成员关系恶劣者：

47.

遭遇性侵犯或者被骗、被害者：

48.

经济状况很差：

49.

家庭贫困，但没有获评奖学金或助学金者：

50.

以往家庭经济状况良好，最近遭遇变故导致家庭经济危机者：

51.

因为自身恶习导致出现经济状况恶化者，如赌博等：

52.

网络成瘾：

53.

因为沉迷网络导致学习成绩下降，一个学期出现2门以上成绩挂科：

54.

沉迷网络交友，不愿意跟周围的同学交流，性格明显发生改变者（与以往相比，变得暴躁，孤僻，冷漠）：

55.

每天使用网络达3小时以上，或经常通宵上网者：

56.

就业困难：

57.

学习压力大，多门成绩挂科跟班学习困难，或被学校要求留级：

58.

专业学习兴趣低，学习动机严重缺乏者

59.

就业困难，毕业前期仍没找到工作，对自己前途悲观失望：

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