上饶市实验中学2026年秋季留守儿童信息收集表

本次信息收集针对父母双方均外出跨县域连续务工6个月以上，孩子留守在家的，或父母一方外出务工、另一方无监护能力的留守儿童家庭，请您如实填写相关信息，带*为必填项。
*
1.
学生姓名
*
2.
就读年级
*
3.
班级
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4.
身份证号码
*
5.
性别
男
女
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6.
当前监护人类别
父母
其他亲属
老师/学校托管
其他
*
7.
监护人联系电话
*
8.
现居住地址
9.
父亲外出务工信息：姓名，务工所在地，联系电话*
10.
母亲外出务工信息：姓名，务工所在地，联系电话*
*
11.
请说明孩子当前的监护情况和特殊需求
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