问卷

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1.姓名：
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2.性别: 
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3.年龄？
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4.身高（cm)
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5.体重（Kg)
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6.你的主诉
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7. 白天容易犯困吗？
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8.头重脚轻吗？
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9.身体沉重吗？
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10.眼睛有没有不舒服？(比如眼睛干涩发痒眼屎多，视力下降等)
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11.早上口苦吗？
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12.嗓子干不干？
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13.肋骨下方一圈有没有压痛点？
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14. 平时口渴不渴？ (口渴的话，喝水能解渴吗？喜欢和热水还是冷水？）
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15.怕不怕风吹？
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16.怕冷还是怕热？
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17.平时容易出汗吗？
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18.小腿有没有鱼鳞状皮肤，掉白皮屑
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19.大便多久一次，干还是稀，臭不臭（特别臭刺鼻味道），有没有未消化的食物？(拉完会不会感觉没排干净)
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20.小便费不费劲，颜色如何，一天几次？(有没有泡沫) 浑浊吗？
小便时会不会头晕头痛？
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21.睡眠情况
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22.容易受到惊吓吗？
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23.烦躁吗？
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24.食欲和饭量怎么样，吃饭会不会想吐？
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25.有没有口腔溃疡?
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26.每天会不会固定时间发热？
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27.黄昏会发热或者觉得特别累或者困吗？
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28.有没有皮肤病？
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29.手脚温度如何?(小腿会不会抽筋)
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30.睡觉时会流口水吗？(梦游 磨牙 鬼压床 盗汗呢)
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31.手指和脚趾温度会不会比手脚其他位置更凉？
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32.症状在白天和夜晚有没有不同表现？(夏天和冬天或者热和冷的时候出现新的特殊症状)
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33.后背有没有巴掌大一块发凉，或者是整个后背发凉
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34.是否一直吃什么都不胖？会脱发吗?
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35.腹部侧面有没有胀痛？
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36.有没有胸闷气短心悸（胸闷气短是喘不上气还是什么情况，吸气困难还是呼气短，最近才出现的症状吗？)
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37.皮肤有没有发黄？
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38.胳膊肘疼不疼？
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39.胃发胀吗？（胀的区域呢）
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40.脸发黑吗？
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41.嘴唇干燥吗？有没有干裂或起皮？
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42.身上有没有哪里疼痛，具体位置可以拍照片
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43.坐着到站起有没有头晕？
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44.有没有偏头痛史？
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45.平时容不容易叹气？
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46.身上有没有哪里会麻或者有肌肉跳动？
47.会不会经常打哈欠流眼泪？
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48.晒太阳、泡热水澡有没有不舒服?
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49.饿的时候容不容易出现头晕、浑身无力这样的表现？
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