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新前进村入户检查登记表
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1.
楼栋地址
*
2.
楼栋类别
出租屋
民房
小区楼栋
厂企
商铺
其他
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3.
房间号
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4.
是否能入户
是
否
5.
住户联系电话
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6.
不能入户原因
空房
人员外出
其他
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7.
家庭人数
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8.
发热人数
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9.
是否有积水
是
否
*
10.
积水数
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11.
阳性积水数
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12.
主要积水类型
【多选题】
花盆托盆
水生植物
瓶罐等闲置容器
其他
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13.
积水处置情况
已清理
无法清理
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14.
天台平台和院落情况
干净无种植植物
杂物积水多
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15.
天台平台和院落处置情况
已处置
无法处置需要村居处置
*
16.
风险评估
高风险
中风险
低风险
*
17.
检查人姓名
*
18.
请选择日期：
19.
备注
评价对象得分
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