泰州市社区慢性病管理现状调查问卷

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1.

您的性别

男性
女性
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2.

您的年龄

18-44岁
45-59岁
60-79岁
80岁以上
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3.
您的婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
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4.
您的文化程度
小学及以下
初中
高中
大学专科
本科及以上
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5.
您现在/退休前从事什么职业
国家工作人员
企事业单位
农民
老师
自由职业者
医务人员
无业人士
学生
其他
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6.
您的医保类型
城镇职工医保
新农合
商业保险
自费
无医保
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7.
您的家庭平均月收入
小于3000元
3000-5000元
5000-12000元
12000元以上
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8.
您是否患有以下慢性病（可多选）【多选题】
糖尿病
高血压
心脑血管疾病
慢性支气管炎
其他慢性病
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9.
您的慢性病患病年限
1年及以下
1-5年
5-10年
10年以上
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10.
您是否会按时按照医嘱服用治疗慢性病的药物
经常服用
偶尔服用
一般不服用
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11.
您是否吸烟
是
否
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12.
您是否喜欢饮酒
是
否
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13.
您每周平均体育锻炼的平均时长是多少
2小时以内
2-5小时
5小时以上
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14.
您最近三个月的血糖/血压检测频率
每周1次及以上
每月1-3次
每3个月1次
从未检测
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15.
您是否主动了解慢性病自我管理相关知识
经常学习
偶尔学习
从未学习
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16.
您是否清楚高血压的判定标准
清楚
不清楚
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17.
您是否清楚糖尿病的血糖标准
清楚
不清楚
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18.
您是否知道三减三健中的三减是什么（多选）【最多选择3项】
减盐
减糖
减油
减重
减脂
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19.
您认为血糖或者血压控制比较好的情况下，是否需要继续服药
继续服药
可以停止服药
不需要
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20.
关于食盐摄入量，您知道标准是多少吗
清楚
不清楚
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21.
食用过多油会引发如下哪些疾病
肥胖
高血压
高血脂
以上都是
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22.
您主要通过哪些途径了解慢性病预防的相关知识（可多选）【多选题】
亲朋好友介绍
报纸杂志宣传
社区宣传
网络新媒体
家庭医生团队
其他
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23.
您是否参与过所在社区卫生服务中心提供的慢性病管理相关服务
是
否
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24.
若参与过，您参与的社区慢性病管理服务类型（可多选）【多选题】
免费慢性病筛查（测血糖/血压等）
医生定期随访（电话/上门）
慢性病健康知识讲座/宣传
用药指导
健康档案建议与更新
康复指导
其他
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25.
您参与社区慢性病管理服务的频率
每月1次及以上
每3个月一次
每半年一次
每年一次
参与过很少几乎没有
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26.
您主要通过哪种渠道获取社区慢性病管理服务信息（可多选）【多选题】
社区通知（海报/微信群/）
社区卫生服务中心工作人员联系
领居/家人告知
其他
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27.
您对社区慢性病管理服务的整体满意度
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
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28.
您认为您所在的社区慢性病管理存在的不足（可多选）【多选题】
服务人员态度差
服务专业度不足
服务时间不合理
服务地点距离远
随访无实际效果
健康讲座内容不实用
其他
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29.
您所在的社区或家庭医生能够给您提供如下哪些慢性病管理服务（可多选）【多选题】
建议居民健康档案
每年进行至少3次随访活动
提供必要的用药指导
提供科学的健康指导
每年提供一次免费体检
未能提供以上服务
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30.
若上题中以上服务都未能提供，原因是什么（可多选）【多选题】
不了解这方面服务
没有上述方面需求
社区服务人员没有提供
通过其他途径获取相关服务
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31.
您是否使用过互联网健康管理工具辅助慢性病管理（如慢性病管理APP、线上问诊、微信健康小程序等）
是
否
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32.
您使用互联网健康管理工具的频率
每天1次以上
每周3-6次
每周1-2次
每月1-3次
偶尔使用
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33.
您使用互联网健康管理工具的主要目的（可多选）【多选题】
检测血压/血糖等指标
线上咨询病情/用药问题
学习慢性病防控知识
预约社区/医院服务
其他
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34.
若未使用/不常使用互联网健康管理工具，主要原因是什么（可多选）【多选题】
不会操作，觉得复杂
没有电子设备
担心个人健康信息泄露
认为线上服务不如线下专业
觉得无实际作用
无人指导使用
其他
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35.
您是否希望社区卫生服务中心提供互联网健康管理工具的使用服务指导（如线下培训、专人指导）
非常希望
希望
无所谓
不希望
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36.
您认为社区慢性病服务有哪些需要改进的地方
问卷星提供技术支持
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