青少年痛经问卷[复制]

*
1.
您的年龄
*
2.
您的身高（cm）
*
3.
您的体重（kg）
*
4.
您的初潮年龄（岁）
*
5.
您开始痛经的年龄距初潮的时间
2年以内
2年以上
*
6.
您开始痛经时痛经的频率
偶尔
有时
经常
几乎每一次
*
7.
每次痛经持续的时间
1天
2天
3-5天
整个月经期
*
8.
您开始痛经时的疼痛程度
0=完全不痛
10=无法忍受
*
9.
刚开始痛经时是否使用药物治疗
是
否
*
12.
您身边是否有其他人痛经
母亲
姐妹
（堂）表姐妹
（外）祖母
*
13.
您近一年痛经时痛经的频率
偶尔（一年内＜6次）
经常（一年内＞6此）
几乎每一次
*
14.
您近三次痛经的疼痛程度
0=完全不痛
10=无法忍受
*
15.
您最近三次每次痛经持续的时间
1天
2天
3-5天
整个月经期
*
16.
最近3次痛经是否存在伴随症状
是
否
*
18.
您近三个月是否使用药物治疗
是
否
*
21.
您多久来一次月经（即本次月经开始日到下一次月经开始日间隔的时间）
＜21天
21-26天
27-35天
＞35天
*
22.
您每次月经持续天数（即每次月经来了到结束的时间）
≤2天
3-4天
5-8天
＞8天
*
23.
您整个月经期间使用的卫生巾（按日用卫生巾评估）总量？
＜10片
10-25片
＞25片
*
24.
在过去的两个星期，您有多经常受以下问题困扰（PHQ-9）
完全没有几天一半以上的天数几乎每天
做任何事情都觉得沉闷或者根本不想做任何事
做任何事情都觉得沉闷或者根本不想做任何事
情绪低落，抑郁或绝望
情绪低落，抑郁或绝望
难以入睡：半夜会醒或睡眠时间比以往明显增多
难以入睡：半夜会醒或睡眠时间比以往明显增多
觉得疲惫或活力不足
觉得疲惫或活力不足
胃口极差或进食过量
胃口极差或进食过量
觉得自己做得不好、对自己失望或有负家人期望
觉得自己做得不好、对自己失望或有负家人期望
难以集中精神左室，例如听课或写作业
难以集中精神左室，例如听课或写作业
行动说话迟缓或者坐立不安
行动说话迟缓或者坐立不安
有自杀或自残想法
有自杀或自残想法
*
25.
近2个星期，您有多长时间被以下问题困扰（SCARED）
完全没有有一点完全如此
我很内向
我很内向
身边的人告诉我担心的事情太多了
身边的人告诉我担心的事情太多了
我害怕去学校
我害怕去学校
我无缘无故感到害怕
我无缘无故感到害怕
我害怕一个人待在家里
我害怕一个人待在家里
*
26.
电话号码
问卷星提供技术支持
举报