老年人健康状况专项调查问卷

尊敬的长辈：
您好！本次问卷用于课程实践学习，目的是了解老年人的真实健康现状，问卷采取匿名形式，答案无对错之分，所有资料仅用于学习研究，请您根据自身实际情况填写，感谢您抽出宝贵时间配合！
一、基本信息
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1.
1. 您的性别：
A.男
B.女
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2.
2. 您的年龄：
A.60‑64岁
B.65‑69岁
C.70‑79岁
D.80岁及以上
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3.
3. 您目前居住方式：
A.与子女同住
B.夫妻二人居住
C.独自居住
D.养老机构居住
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4.
4. 您文化程度：
A.未上过学
B.小学
C.初中
D.高中及以上
二、躯体健康情况
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5.
5. 您是否患有慢性疾病（可多选）【多选题】
A.无慢性病
B.高血压
C.糖尿病
D.骨关节病
E.心脑血管疾病
F.呼吸系统疾病
G.其他
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6.
6. 您日常睡眠情况：
A.睡眠很好，入睡快
B.偶尔失眠
C.经常入睡困难、早醒
D.长期睡眠差，需要借助药物
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7.
7. 您日常行动能力：
A.行动完全自理，可以自由外出
B.可以室内活动，外出需要有人陪同
C.只能床上、椅子活动，行动受限
D.完全需要他人照料
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8.
8. 您平时有无疼痛、麻木等身体不适？
A.几乎没有
B.偶尔
C.经常
D.一直存在
三、心理健康状态
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9.
9. 您平时的心情感受：
A.心情舒畅，心态乐观
B.平淡，没有太大情绪起伏
C.时常感到孤单、失落
D.容易焦虑、压抑
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10.
10. 是否经常感觉孤独？
A.从不
B.偶尔
C.经常
D.总是
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11.
11. 记忆力情况：
A.记忆力良好
B.偶尔忘事，不影响生活
C.经常忘记事情，影响日常生活
D.记忆衰退明显
四、生活方式与保健认知
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12.
12. 您每周锻炼身体的频率：
A.几乎不运动
B.1‑2次
C.3‑5次
D.几乎每天运动
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13.
13. 日常饮食情况：
A.饮食规律，荤素搭配
B.吃饭时间不固定
C.咀嚼不好，吃得简单
D.食欲差，进食困难
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14.
14. 您对老年保健知识了解程度：
A.了解很多
B.了解一点
C.知道很少
D.完全不了解
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15.
15. 您希望获取哪些老年保健知识（可多选）【多选题】
A.慢性病日常护理
B.睡眠、膳食营养
C.心理情绪调节
D.跌倒预防
E.认知防衰退
F.康复保健按摩
五、养老服务需求
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16.
16. 如果身体不舒服，您优先选择？
A.自己扛着不去就医
B.告诉家人，去医院就诊
C.找社区医护人员
D.自行买药处理
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17.
17. 您是否需要社区提供老年保健服务？
A.非常需要
B.需要
C.无所谓
D.不需要
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18.
18. 您希望获得哪些养老保健服务（可多选）【多选题】
A.上门健康测查
B.健康科普讲座
C.康复指导
D.心理疏导陪伴
E.跌倒防护指导
F.慢性病管理指导
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19.
19. 您还有其他健康方面的想法，可以简单写下来：
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