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减肥减脂客户信息采集表
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一、基础信息
1.
姓名：
*
*
2.
性别：
男
女
3.
年龄：
岁
*
4.
身高：
cm 体重：
kg
*
5.
目标体重：
kg
*
6.
腰围：
cm 臀围：
cm
*
7.
联系方式：
*
二、健康状况（非常重要，关系饮食与运动安全）
*
8.
是否有：
高血压
高血脂
高血糖/糖尿病
无
*
9.
肠胃情况：
正常
胃炎/胃痛
便秘
腹泻
*
10.
3.甲状腺/内分泌：
正常
甲减/甲亢
多囊卵巢
*
11.
关节问题：
无
膝盖痛
腰痛
其他
其他
*
12.
过敏/忌口：
无
乳糖不耐
海鲜过敏
其他
*
13.
女性：
备孕
孕期
哺乳期
月经不规律
*
14.
睡眠：
好
一般
熬夜严重
失眠
三、饮食与口味习惯（决定食谱好不好坚持）
*
15.
三餐规律：
规律
不吃早餐
经常不吃正餐
*
16.
饮食习惯：
清淡
偏辣
重油重盐
爱吃甜
*
17.
主食偏好：
米饭
面条
馒头
粗粮
不爱吃主食
*
18.
肉类偏好：
鸡肉
牛肉
鱼虾
猪肉
不吃肉
*
19.
蔬菜：
吃得多
一般
很少吃
挑食
*
20.
零食饮料：
奶茶可乐
糕点饼干
坚果
不吃零食
*
21.
饮水：
＜1000ml
1000-1500ml
1500ml以上
*
22.
饮酒：
不喝
偶尔
经常
*
23.
外卖/聚餐频率：
几乎每天
一周2-3次
很少
四、作息与运动情况
*
24.
工作类型：
久坐
站立
体力劳动
*
25.
日常步数：
＜5000
5000-8000
8000以上
*
26.
运动习惯：
从不
偶尔散步
跑步/跳操/瑜伽
*
27.
可运动时间：
10分钟
30分钟
1小时以上
*
28.
作息：
早睡早起
11点后睡
经常熬夜
五、减肥史与配合度
*
29.
之前是否减肥：
是
否
30.
用过方法：
*
*
31.
反弹情况：
无
明显反弹
32.
期望减重周期：
*
*
33.
自律程度：
强
一般
较差
*
34.
能否接受：
少油少糖
不吃夜宵
规律运动
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