老年人心理状态与脑功能健康状况调查问卷

性别

男

女

婚姻状况

未婚

已婚（含再婚）

丧偶

离异

居住方式其他情况说明

既往慢性病史其他情况说明

10.

日常活动主要陪伴者

配偶

子女

亲友

无固定陪伴者

11.

老年抑郁量表

	是	否
您觉得生活空虚吗？
您觉得生活空虚吗？
您是否常感到厌倦？
您是否常感到厌倦？
您觉得未来有希望吗？
您觉得未来有希望吗？
您是否大部分时间感到幸福？
您是否大部分时间感到幸福？
您是否常感到孤立无援？
您是否常感到孤立无援？
您是否坐立不安，心烦意乱？
您是否坐立不安，心烦意乱？
您是否觉得记忆力比以前差？
您是否觉得记忆力比以前差？
您是否觉得活着毫无意义？
您是否觉得活着毫无意义？

12.

失落与孤独感量表

	完全不符合	不太符合	一般	比较符合	完全符合
我感到自己与他人隔绝
我感到自己与他人隔绝
我感到没人真正了解我
我感到没人真正了解我
我在社交中觉得多余
我在社交中觉得多余
我与周围人没有共同语言
我与周围人没有共同语言
我无法融入身边的圈子
我无法融入身边的圈子

13.

生活事件量表【多选题】

	是	否	对您轻度影响	对您中度影响	对您重度影响
配偶/亲人去世
配偶/亲人去世
自己/家人患重病
自己/家人患重病
经济状况显著恶化
经济状况显著恶化
与家人发生严重矛盾
与家人发生严重矛盾
退休/失去工作
退休/失去工作
搬家到陌生环境
搬家到陌生环境
社交活动显著减少
社交活动显著减少
被诊断为慢性疾病
被诊断为慢性疾病

14.

领悟社会支持量表

	极不同意	不同意	一般	同意	极同意
我能得到亲戚的支持帮助
我能得到亲戚的支持帮助
家人会乐意倾听我的烦恼
家人会乐意倾听我的烦恼
遇到困难时有人帮我出主意
遇到困难时有人帮我出主意
我有可以信赖的人分享苦乐
我有可以信赖的人分享苦乐

15.

认知功能

	有出现	没有出现
不断重复同一件事（如总是提相同的问题，一句话重复多遍）
不断重复同一件事（如总是提相同的问题，一句话重复多遍）
记不住和别人的约定（如忘记和家人已约好的聚会，拜访亲朋好友的计划）
记不住和别人的约定（如忘记和家人已约好的聚会，拜访亲朋好友的计划）
判断力出现问题（在解决日常生话问题、经济问题有困难，如不会算帐了，做出的决定经常出错；辩不清方向或容易迷路。）
判断力出现问题（在解决日常生话问题、经济问题有困难，如不会算帐了，做出的决定经常出错；辩不清方向或容易迷路。）
学习使用某些日常工具或者家用电器（比如遥控器、微波炉、VCD等）有困难
学习使用某些日常工具或者家用电器（比如遥控器、微波炉、VCD等）有困难
记不清当前的月份或者年份
记不清当前的月份或者年份
处理个人财务困难（忘了如何使用存折、忘了付水、电、煤气账单等）
处理个人财务困难（忘了如何使用存折、忘了付水、电、煤气账单等）
日常记忆和思考能力出现问题（如自己放置的东西经常找不着；经常忘了服药；忘记要买的东西）
日常记忆和思考能力出现问题（如自己放置的东西经常找不着；经常忘了服药；忘记要买的东西）
缺乏兴趣、爱好，活动减少。（如几乎整天和衣躺着看电视；平时厌恶外出，常闷在家里，身体懒得活动，无精打采）
缺乏兴趣、爱好，活动减少。（如几乎整天和衣躺着看电视；平时厌恶外出，常闷在家里，身体懒得活动，无精打采）

16.

运动控制能力

	完全需要他人帮助才能完成	需要他人在旁边协助才能完成	可以自己独立完成
端盛水杯子行走，能否平稳控制肢体不洒漏
端盛水杯子行走，能否平稳控制肢体不洒漏
手指扣纽扣/系鞋带，能否完成精细手部动作
手指扣纽扣/系鞋带，能否完成精细手部动作
转身/弯腰拾物，能否乎稳控制肢体保持平衡
转身/弯腰拾物，能否乎稳控制肢体保持平衡

17.

学习与适应能力

	无法完成	需要指导	熟练完成
独立使用手机基础功能（如发语音、查健康码）
独立使用手机基础功能（如发语音、查健康码）
适应新的生活作息/居住环境（如子女家、新养老院）
适应新的生活作息/居住环境（如子女家、新养老院）

18.

语言功能

	存在障碍	基本正常	表达流畅
能否清晰描述最近做过的一件事（如买菜、散步）
能否清晰描述最近做过的一件事（如买菜、散步）
能否听懂他人的复杂话语（如告知办事流程、叮嘱注意事项）
能否听懂他人的复杂话语（如告知办事流程、叮嘱注意事项）
能否准确复述他人说的长句（如“明天上午九点去社区做体检”)
能否准确复述他人说的长句（如“明天上午九点去社区做体检”)

19.

近半年来您的情绪低落，是否影响了日常活动？

无影响

轻微影响

明显影响

20.

您是否因为记性变差而减少了社交聚会？

从不

偶尔

经常

21.

当感到孤独时，您的睡眠质量是否会下降？

不会

有时会

总是会

22.

您认为身体疾病与心情烦闷之间有关系吗？

没关系

有点关系

关系很大

23.

获得家人的关心后，您的精神状态是否会好转？

不会

偶尔

明显会