住院老年患者跌倒恐惧与功能性体适能问卷调查

尊敬的老年患者及家属：
您好！为全面了解住院老年患者的身体功能状况、跌倒风险及跌倒相关心理状态，进一步优化老年护理服务、制定个性化防跌倒干预措施，保障您的住院安全与康复质量，我们开展本次住院老年患者跌倒恐惧与功能性体适能问卷调查。
本问卷采用匿名形式填写，所有数据仅用于临床护理研究与质量改进，严格保护您的个人隐私与健康信息，绝不外泄。问卷内容围绕您的日常活动能力、身体感受、跌倒相关担忧等方面设计，问题简单易懂，填写过程约5-10分钟，无任何风险与不适。
请您根据自身真实感受与实际情况如实作答，您的认真填写将为提升老年患者住院安全、改善康复护理提供重要依据。感谢您的理解、信任与积极配合！
一、个人基本信息
*
1.
性别
男
女
*
2.
年龄
60～70岁
70～80岁
80岁以上
*
3.
住院天数
3～7天
7～11天
11天以上
*
4.
您的婚姻状况
已婚
未婚/离婚
丧偶
其他
*
5.
您的职业状况
在职
离职
退休
其他
*
6.
您的居住情况
独居
跟子女/配偶同住
跟亲戚同住
其他
*
7.
目前您的身体状况是怎样的
非常健康，能够照顾自己
有小毛病，基本可以自己照顾自己
有慢性病，需要有人随时照顾

年龄较高，虽然行动方便，但家人不放心

不能自理，完全需要他人照顾
*
8.
是否害怕跌到
是
否
二、国际跌倒效能感量表              （本部分为国际跌倒效能感量（FES‑I），用于了解您日常活动中不跌倒的信心。请根据近期真实感受选择，无对错之分，感谢您的配合。）
*
9.
本部分为国际跌倒效能感量（FES‑I），用于了解您日常活动中不跌倒的信心。请根据近期真实感受选择，无对错之分，感谢您的配合。
不关注一点关注颇关注极度关注
家居清洁
家居清洁
穿脱衣服
穿脱衣服
煮饭
煮饭
洗澡、淋浴
洗澡、淋浴
买东西、购物
买东西、购物
从椅子上站起来/坐下
从椅子上站起来/坐下
上/下楼梯
上/下楼梯
在家附近行走
在家附近行走
拿高过头项/捡地上的东西
拿高过头项/捡地上的东西
赶接电话
赶接电话
不关注一点关注颇关注极度关注
走在湿滑的地面上
走在湿滑的地面上
拜访亲友
拜访亲友
在人很挤的地方走
在人很挤的地方走
走在崎岖不平的路上(如保养不善没砌之路面)
走在崎岖不平的路上(如保养不善没砌之路面)
上/落斜坡
上/落斜坡
出去参加活动如去活动中心、家庭聚会
出去参加活动如去活动中心、家庭聚会
三、功能性体适能测量
*
10.
上肢肌力（30s臂弯举实验，记录30s伸屈臂个数）
*
11.
下肢肌力（30s坐立试验，记录30s连续坐位站起个数
12.
上肢柔韧度(抓背试验，记录两中指指尖的垂直距离。第一次:cm 第二次:cm)*
13.
下肢柔韧度(坐椅体前屈试验，记录指尖与足尖的距离。第一次:cm第二次:cm)*
*
14.
动态平衡能力（1.83m折返走测试，记录完成1.83m折返走时间为多少秒）
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15.
.有氧耐力（6min步行试验，记录6min步行距离为多少米)
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