标题：产后骨盆修复专业评估表

欢迎语：亲爱的宝妈，您好！为了给您提供更精准的一对一评估，请您花3-5分钟填写以下信息。您的所有资料我们将严格保密。

1. 您的姓名：

2. 您的年龄：

3. 联系电话：

4. 您的职业：

5. 第几次生产？

选项：第1次|第2次|第3次及以上

6. 末次生产时间：

7. 分娩方式：

选项：顺产|剖腹产

8. 是否侧切或撕裂？

选项：是|否

9. 宝宝出生体重：

10. 目前喂养方式：

选项：纯母乳|混合喂养|奶粉

11. 目前有无堵奶/涨奶困扰？

选项：有|无

（如选有，请备注：）

13. 这个问题从什么时候开始？

选项：怀孕中后期|生完宝宝当天|产后几个月|最近才注意到

14. 之前有没有做过修复？

选项：没做过|做过（效果：好/一般/没效果）

15. 怀孕时胎儿位置？（可多选）选项：上怀|中怀|下怀|前壁怀|后壁怀|横位/臀位

16. 孕期有无以下情况？（可多选）选项：严重腰疼|耻骨联合分离疼痛|坐骨神经痛|妊娠纹|水肿

17. 日常带娃姿势？（可多选）选项：经常单侧抱娃|经常弯腰换尿布|经常盘腿坐/跪坐喂奶|经常跷二郎腿

18. 您平时有没有这些习惯？（可多选）选项：久坐|久站|穿高跟鞋|运动习惯

19. 您是怎么知道我们店的？

选项：老客介绍|路过|小红书|抖音|大众点评|其他

20. 您有什么特别想解决的问题或担忧吗？选项：怕疼|怕没效果|怕反弹|怕推销|价格问题|其他

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