新源县人民医院延伸护理服务患者满意度调查表

一、基本信息
*
1.
1. 您的性别【单选题】
男
女
*
2.
2. 您的文化程度【单选题】
小学
初中
高中
中专
大专
本科
*
3.
3. 您的主要照顾者【单选题】
子女
父母
兄弟姐妹
保姆
其他
二、延伸护理服务体验
*
4.
4. 您接收的延伸护理服务项目是【多选题】
伤口造口维护
Picc维护护理
胃管护理
气管切开护理
导尿护理
吸痰护理
尸体料理
静脉采血
输液港护理
压疮护理
新生儿护理
新生儿黄疸
其他（请在下方填写）：
*
5.
5. 您对延伸护理服务的总体评价是【单选题】
很满意
满意
不满意
*
6.
6. 您认为接收的延伸护理服务需要在哪些方面加强【多选题】
专科护理
用药指导
饮食指导
生活方式指导
疾病知识宣教
心理疏导
其他（请在下方填写）：
*
7.
7. 您觉得延伸护理服务对您来说是否需要【单选题】
非常需要
需要
不需要
*
8.
8. 您出院时的自理能力状况【单选题】
完全自理
部分自理
完全不能自理
*
9.
9. 您认为延伸护理服务是否提升了您的自我护理能力【单选题】
是
否
*
10.
10. 您希望延伸护理服务的服务频率为【单选题】
一周一次
半个月一次
一个月一次
其他（请在下方填写）：
问卷结束
再次感谢您的参与！祝您生活愉快，健康顺遂！
问卷星提供技术支持
举报