老年痛风性关节炎患者生活质量及相关因素调查问卷

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1. 性别
男
女
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2. 年龄
60-64岁
65-69岁
70-74岁
75-79岁
80-84岁
85岁及以上
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3. 文化程度
不识字/很少识字
小学（读完小学/未读完）
初中
高中/中专
大专
本科及以上
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4. 婚姻状况
已婚（含再婚）
丧偶
离异
未婚
其他（请注明）
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5. 居住方式
与配偶同住
与子女同住
与配偶+子女同住
独居（独自居住）
养老机构居住
其他（请注明）
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6. 退休前职业
机关/事业单位工作人员
企业职工
务农
个体工商户
自由职业者
无固定职业
其他（请注明）
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7. 月均家庭可支配收入
<1500元
1500-2999元
3000-4999元
5000-7999元
8000-11999元
≥12000元
不清楚
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8. 医疗费用支付方式（可多选）【多选题】
城镇职工基本医保
城乡居民基本医保（含新农合）
商业医疗保险
公费医疗
医疗救助
自费
其他（请注明）
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9. 痛风家族史
有（父母/子女/兄弟姐妹患痛风）
无
不清楚
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10. 日常照护情况
无需照护
自我照护
配偶照护
子女/晚辈照护
保姆/护工照护
养老机构照护
其他（请注明）
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11. 痛风确诊时间
<6个月
6个月-1年
1-3年
4-6年
7-10年
10年以上
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12. 近6个月急性发作情况
未发作
发作1次
发作2-3次
发作4-5次
发作≥6次
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13. 急性发作时的主要症状（可多选）【多选题】
关节剧烈疼痛
关节红肿发热
关节活动受限
全身乏力
发热（体温≥37.5℃）
其他（请注明）
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14. 疼痛累及的主要关节（可多选）【多选题】
第一跖趾关节（大脚趾）
足背
脚踝
脚跟
膝盖
手腕
手指
肘部
肩部
其他（请注明）
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15. 静息状态下疼痛程度（NRS评分）
0分（无疼痛）
1-3分（轻度疼痛，不影响睡眠）
4-6分（中度疼痛，影响睡眠但可忍受）
7-10分（重度疼痛，无法入睡或被痛醒）
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16. 关节功能障碍程度
无功能障碍（活动自如）
轻度障碍（日常活动不受限，剧烈运动受限）
中度障碍（部分日常活动需辅助，如上下楼梯、提重物）
重度障碍（多数日常活动依赖他人或辅助工具）
完全障碍（无法自主完成任何活动）
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17. 关节畸形情况（可多选）【多选题】
无畸形
关节肿胀变形
关节僵硬挛缩
关节脱位/半脱位
其他（请注明）
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18. 痛风石情况
从未发生
曾发生（已消退）
目前存在（皮下结节）
痛风石破溃
不清楚
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19. 尿酸监测情况
定期监测（每3-6个月1次）
偶尔监测（每年1-2次）
从未监测
不清楚尿酸数值
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20. 最近一次血尿酸检测结果
360μmol/L
360-416μmol/L
417-476μmol/L
477-535μmol/L
535μmol/L
未检测，不清楚
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21. 合并慢性病（可多选）【多选题】
高血压
2型糖尿病
冠心病
心力衰竭
慢性肾脏病（1-5期）
高脂血症
骨质疏松症
脑卒中（含后遗症）
慢性阻塞性肺疾病
其他（请注明）
无
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22. 当前治疗方案（可多选）【多选题】
单纯饮食+生活方式干预
规律服用降尿酸药物（别嘌醇/非布司他/苯溴马隆等）
仅急性发作时服用抗炎药（秋水仙碱/非甾体抗炎药/糖皮质激素）
中药/中成药治疗
针灸/理疗/康复治疗
未接受任何正规治疗
其他（请注明）
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23. 降尿酸药物服用依从性
完全依从（严格按医嘱剂量、时间服用，无漏服）
基本依从（偶尔漏服，每周≤1次）
部分依从（经常漏服，每周2-3次）
不依从（随意增减剂量或自行停药）
未服用降尿酸药物
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24. 药物不良反应经历
无任何不良反应
曾出现（如皮疹、恶心、腹泻、肝肾功能异常等，请注明）
目前仍存在不良反应（请注明）
不清楚
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25. 穿衣能力（含系扣、拉拉链、穿脱鞋袜）
完全自理
部分自理（需他人协助穿脱鞋袜或系扣）
完全依赖他人
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26. 洗漱能力（洗脸、刷牙、梳头、剃须）
完全自理
部分自理（需他人递拿物品、辅助洗脸）
完全依赖他人
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27. 进食能力（含使用餐具、咀嚼、吞咽）
完全自理
部分自理（需他人准备食物、切菜，或使用特殊餐具）
完全依赖他人（喂食）
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28. 如厕能力（含脱穿裤子、擦拭、冲水）
完全自理
部分自理（需他人协助脱穿裤子或擦拭）
完全依赖他人
需使用坐便器/尿壶/纸尿裤
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29. 上下床/起身能力
完全自理（无需辅助，动作流畅）
部分自理（需借助床栏或扶手）
完全依赖他人搀扶
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30. 室内行走能力
完全自理（无需辅助工具，行走平稳）
部分自理（需借助拐杖/助行器/轮椅）
完全依赖他人推送（轮椅）
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31. 上下楼梯能力
完全自理（无需辅助，可连续上下3层以上）
部分自理（需扶扶手，每次只能上下1层）
无法独立上下楼梯（需他人搀扶或拒绝上下）
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32. 家务劳动能力
完全自理（可完成中等强度家务）
部分自理（可完成轻度家务，如择菜、叠衣服）
完全无法完成
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33. 购物能力
完全自理（可独立前往超市/菜市场采购）
部分自理（需他人陪同购物）
完全无法独立购物（需他人代买）
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34. 使用交通工具能力
完全自理（可独立乘坐公交/地铁/出租车）
部分自理（需他人陪同乘坐）
完全无法独立乘坐
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35. 高嘌呤食物摄入控制
严格控制（几乎不吃）
适度控制（每周≤1次）
偶尔控制（每周2-3次）
不控制（想吃就吃）
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36. 动物内脏（肝、肾、脑等）摄入频率
从不食用
每月≤1次
每周1-2次
每周≥3次
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37. 海鲜/贝类摄入频率
从不食用
每月≤1次
每周1-2次
每周≥3次
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38. 浓肉汤/火锅汤摄入频率
从不食用
每月≤1次
每周1-2次
每周≥3次
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39. 低嘌呤食物摄入情况（蔬菜、水果、全谷物、蛋奶类）
每天足量摄入（≥500g蔬菜，≥200g水果）
经常摄入（每天有食用，但量不足）
偶尔摄入（每周2-3次）
很少摄入
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40. 每日总热量摄入控制
有意识控制（避免暴饮暴食）
偶尔控制（吃多后减少后续饮食）
不控制（按需进食，无节制）
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41. 脂肪摄入控制（肥肉、油炸食品、动物油等）
严格控制（几乎不吃油炸/肥肉）
适度控制（每周≤1次）
不控制
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42. 钠盐摄入控制（每日盐量≤5g）
严格控制（使用限盐勺，少放盐/酱油）
适度控制（偶尔少吃）
不控制（口味偏咸）
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43. 饮酒习惯
不饮酒
偶尔饮酒（每月≤1次）
经常饮酒（每月2-4次）
频繁饮酒（每周≥1次）
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44. 饮酒类型（可多选，如不饮酒则跳过）【多选题】
白酒/烈酒
啤酒
红酒/黄酒
其他含酒精饮料
不饮酒
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45. 每日饮水量
<1000ml
1000-1500ml
1501-2000ml
2001-2500ml
2500ml
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46. 饮水类型
白开水/矿泉水
茶/咖啡
含糖饮料（可乐、果汁等）
其他（请注明）
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47. 是否接受过专业饮食指导
是（严格遵循）
是（部分遵循）
否
不清楚饮食注意事项
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48. 作息规律
完全规律（每天固定时间起床/睡觉，睡眠时长7-8小时）
基本规律（偶尔熬夜，每周≤1次）
不规律（经常熬夜，每周≥2次，睡眠时长<6小时或>10小时）
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49. 吸烟情况
不吸烟
曾经吸烟（已戒烟≥1年）
近期戒烟（戒烟<1年）
目前吸烟（每日≤5支）
目前吸烟（每日6-10支）
目前吸烟（每日>10支）
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50. 运动习惯
规律运动（每周≥3次，每次≥30分钟）
偶尔运动（每周1-2次，每次15-30分钟）
很少运动（每月1-2次）
几乎不运动
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51. 运动类型（可多选）【多选题】
散步
太极拳/八段锦
广场舞
哑铃/弹力带训练（抗阻运动）
游泳/水中漫步
骑自行车
其他（请注明）
不运动
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52. 运动强度
轻度（运动后无疲劳感，呼吸平稳）
中度（运动后轻微疲劳，休息10分钟可恢复）
重度（运动后明显疲劳，休息30分钟以上仍不适）
不运动
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53. 是否因关节疼痛减少运动
完全没有
偶尔减少
经常减少
完全停止运动
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54. 体重管理
有意识控制体重（通过饮食+运动维持）
偶尔关注（体重变化明显时调整）
不关注（体重随意变化）
不清楚自己体重情况
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55. 当前体重指数（BMI）情况
18.5（偏瘦）
18.5-
23.9（正常）
24.0-
27.9（超重）
28.0-
31.9（肥胖Ⅰ级）
≥32.0（肥胖Ⅱ级及以上）
不清楚
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56. 近2周焦虑情绪（请选择最符合您情况的选项，每题单独选择）
完全没有偶尔有经常有几乎每天都有
感到紧张、焦虑或烦躁
感到紧张、焦虑或烦躁
难以控制担忧
难以控制担忧
担心各种事情
担心各种事情
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57. 近2周抑郁情绪（请选择最符合您情况的选项，每题单独选择）
完全没有偶尔有经常有几乎每天都有
做事提不起兴趣
做事提不起兴趣
情绪低落、沮丧或绝望
情绪低落、沮丧或绝望
入睡困难、易醒或睡眠过多
入睡困难、易醒或睡眠过多
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58. 面对疾病的心理调适
积极应对（主动了解疾病知识，配合治疗）
被动接受（遵医嘱治疗，但不主动了解）
逃避应对（拒绝治疗，不愿提及疾病）
抱怨自责（因疾病产生负面情绪，责怪自己或他人）
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59. 疾病带来的心理压力
无压力
轻微压力（偶尔担心）
中度压力（经常担心病情恶化或影响家人）
重度压力（持续焦虑，影响日常生活）
极度压力（无法承受，产生极端想法）
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60. 自我接纳程度
完全接纳（认可患病状态，积极生活）
基本接纳（能正常生活，但偶尔自卑）
难以接纳（因疾病自卑，回避社交）
完全不接纳（厌恶自己的患病状态）
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61. 对治疗效果的期望
非常有信心（相信能有效控制病情）
比较有信心（认为能部分控制）
信心一般（不确定治疗效果）
缺乏信心（觉得治疗无效）
完全没信心（放弃治疗期望）
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62. 家庭支持情况
非常支持（家人主动照顾、陪伴就医、监督服药）
比较支持（有需求时能提供帮助）
一般支持（偶尔提供帮助，不主动）
缺乏支持（很少提供帮助）
无家庭支持
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63. 亲友/邻里支持
经常获得关心与帮助
偶尔获得支持
很少获得支持
无亲友/邻里支持
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64. 社区支持资源利用（可多选）【多选题】
社区医疗服务（家庭医生、上门问诊）
社区康复指导
老年活动中心
慢性病管理小组
其他（请注明）
未利用过
不知道有相关资源
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65. 医疗服务可及性
非常便利（30分钟内可到达医疗机构）
比较便利（30-60分钟到达）
不太便利（1-2小时到达）
非常不便（>2小时到达或需他人陪同）
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66. 社交活动参与频率
经常参与（每周≥2次，如聚会、下棋、广场舞等）
偶尔参与（每月1-2次）
很少参与（每年1-2次）
几乎不参与
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67. 社交活动减少的原因（可多选）【多选题】
无减少
关节疼痛/活动受限
心理自卑/不愿与人接触
无人陪同
缺乏感兴趣的活动
其他（请注明）
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68. 医患沟通满意度
非常满意（医生耐心解答，详细指导）
比较满意（医生能解答主要问题）
一般（医生仅简单告知，无详细指导）
不太满意（医生态度敷衍，未解答疑问）
非常不满意
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69. 入睡时间
≤15分钟
16-30分钟
31-60分钟
60分钟及以上
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70. 夜间醒来情况
从不醒来
1次（醒后可快速入睡）
2-3次
≥4次（或醒后难以入睡）
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71. 睡眠时长
<4小时
4-6小时
6-8小时
8小时及以上
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72. 睡眠质量
很好（睡眠深沉，醒后精力充沛）
较好（睡眠较深，醒后无疲劳感）
一般（睡眠不深，醒后略有疲劳）
较差（睡眠浅，醒后疲劳明显）
很差（严重失眠，醒后极度疲惫）
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73. 日间嗜睡情况
从不嗜睡（白天精神饱满）
偶尔嗜睡（中午需小憩15-30分钟）
经常嗜睡（白天频繁犯困，影响活动）
严重嗜睡（白天大部分时间想睡觉，无法正常活动）
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74. 睡眠问题持续时间
无睡眠问题
1个月
1-3个月
3个月
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75. 每月痛风相关医疗费用
300元
300-500元
501-1000元
1001-2000元
2000元
不清楚
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76. 医疗费用占家庭月收入比例
<5%
5%-10%
11%-20%
21%-30%
30%以上
不清楚
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77. 疾病带来的经济压力
无压力
轻微压力（不影响基本生活）
中度压力（需减少其他开支）
重度压力（影响基本生活，如衣食住行）
极度压力（无法承受医疗费用）
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78. 因经济原因采取的行为（可多选）【多选题】
从未因经济问题影响治疗
延迟就医
减少检查项目
自行减量/停药
放弃手术/康复治疗
选择低价替代药物
其他（请注明）
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79. 近1年就医频率（门诊/急诊）
2次
2-4次
5-8次
9-12次
12次以上
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80. 近1年住院次数
0次
1次
2次
3次
≥4次
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81. 就医选择偏好
社区卫生服务中心/乡镇卫生院
区/县级医院
地市级医院
省级/三甲医院
私立医院/诊所
其他（请注明）
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82. 对痛风疾病知识的了解程度
非常了解（清楚病因、诱因、治疗及并发症）
比较了解（知道主要注意事项）
一般了解（仅知道部分常识）
不太了解（只知道病名）
完全不了解
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83. 疾病诱因规避能力
完全能规避（如劳累、受凉、高嘌呤饮食等）
大部分能规避
部分能规避
很少能规避
完全不能规避
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84. 急性发作应急处理能力
知道正确处理方式（如及时服药、休息、冷敷）并能执行
知道部分处理方式但不熟练
不知道正确处理方式，盲目应对
完全依赖他人帮助
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85. 定期复查依从性
严格按医嘱定期复查（每3-6个月1次）
基本依从（每年复查1-2次）
偶尔复查（病情加重时才复查）
从不复查
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86. 自我监测行为（可多选）【多选题】
监测血尿酸
监测血压
监测血糖
监测体重
记录发作情况
不进行任何自我监测
其他（请注明）
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87. 对目前整体生活质量的满意度
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
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88. 与确诊痛风前相比，生活质量变化
明显提高
略有提高
基本不变
略有下降
明显下降
无法比较
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89. 影响生活质量的最主要因素（可多选）【多选题】
关节疼痛
活动受限
心理压力
经济负担
社交减少
睡眠问题
药物不良反应
其他（请注明）
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