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幼儿用眼习惯与家庭护眼情况调查问卷
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*
1.
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一、基本信息
*
2.
幼儿姓名
*
3.
性别
男
女
*
4.
年龄
请填写孩子的实际年龄，单位为岁
*
5.
班级
小班
中班
大班
二、幼儿视力与检查情况
*
6.
您的孩子是否做过专业视力检查
从未检查
半年内
1年内
1年以上
*
7.
最近一次检查结果
正常
散光
远视
近视
不清楚
*
8.
孩子是否有频繁揉眼、眯眼、歪头看东西的现象
没有
偶尔
经常
三、幼儿电子产品使用情况
*
9.
孩子平时是否使用手机、平板、电视、学习机等电子产品
几乎不用
偶尔使用
经常使用
*
10.
平均每天使用电子产品总时长
15分钟以内
15—30分钟
30分钟—1小时
1小时以上
*
11.
单次连续使用电子产品最长时间
≤15分钟
15—20分钟
20—30分钟
30分钟以上
*
12.
孩子看电子产品时的距离
≥3米（电视）/≥30厘米（平板手机）
较近
很近
*
13.
孩子是否躺着、趴着、边走边看电子设备
从不
偶尔
经常
四、幼儿阅读、绘画、书写习惯
*
14.
孩子每天看书、画画、涂色的总时长
30分钟以内
30分钟—1小时
1小时以上
*
15.
孩子看书、画画时姿势
坐姿端正（一拳一尺一寸）
偶尔低头/弯腰
经常趴卧/凑近
*
16.
孩子是否在光线过强、过暗、晃动的车内看书画画
从不
偶尔
经常
*
17.
连续近距离用眼后，孩子是否会远眺放松
会主动放松
提醒后放松
不放松
五、幼儿户外活动与作息情况
*
18.
孩子平均每天户外自然光活动时间（不含室内）
1小时以内
1—2小时
2小时以上
*
19.
孩子每天睡眠时间
10小时以上
9—10小时
8—9小时
8小时以下
*
20.
孩子是否有睡前看屏幕、玩手机的习惯
没有
偶尔
每天
六、家庭护眼环境与家长行为
*
21.
家中孩子看书、画画的区域光线
充足柔和
一般
较暗/有强光反光
*
22.
孩子使用的桌椅高度是否匹配身高
合适
一般
不合适
*
23.
家长是否每天提醒孩子注意用眼卫生
经常提醒
偶尔提醒
很少提醒
*
24.
家长是否在孩子面前长时间玩手机、看电视
几乎没有
偶尔
经常
*
25.
您是否了解幼儿近视防控的科学知识
非常了解
一般了解
不太了解
七、意见与建议
*
26.
您希望幼儿园在护眼方面开展哪些活动
评价对象得分
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