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留守儿童（学生版）：家庭教育缺失与学业拖延影响调查问卷
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亲爱的同学：这份问卷是为了了解大家的学习情况，所有答案没有对错之分，只需根据你的真实感受填写即可。我们会严格保护你的隐私，不会泄露任何个人信息，感谢你的配合！
一、基本信息
*
1.
你的年级
小学3-4年级
小学5-6年级
初中1-3年级
*
2.
父母外出务工时长
半年内
半年-1年
1-2年
2年以上
*
3.
平时主要由谁照顾你
祖父母/外祖父母
其他亲戚
寄宿学校
自己照顾
二、家庭教育缺失感知（请根据实际情况选择）
*
4.
父母联系你时，会主动问你的作业完成情况吗？
每次都会
偶尔会
几乎不会
完全不会
*
5.
有家人会帮你制定学习计划或提醒你按时写作业吗？
每天都有
偶尔有
几乎没有
完全没有
*
6.
你遇到不会的题目时，能从家里人那里得到帮助吗？
随时能得到
偶尔能得到
几乎得不到
完全得不到
*
7.
家里有人会和你聊学习的重要性、鼓励你认真学习吗？
经常聊
偶尔聊
几乎不聊
完全不聊
*
8.
你觉得家里在学习上给你的关心和支持够吗？
非常够
够
不太够
完全不够
三、学业拖延行为（请根据实际情况选择）
*
9.
因为没人提醒，你会拖到睡前才开始写作业吗？
每次都会
经常会
偶尔会
从不会
*
10.
遇到难题没人教时，你会直接拖着不做吗？
每次都会
经常会
偶尔会
从不会
*
11.
因为家里没人管学习，你会先玩够了再写作业吗？
每次都会
经常会
偶尔会
从不会
*
12.
对于需要几天完成的长期作业（如手抄报、小课题），你会
提前规划，按步骤完成
拖到截止前1-2天做
截止当天才赶工
经常完不成
*
13.
你平均每周因为拖延没按时完成作业的次数是？
0次
1-2次
3-4次
5次及以上
四、拖延造成的影响（请根据实际情况选择）
*
14.
因为作业拖延，你经常熬夜吗？
每次都熬夜
经常熬夜
偶尔熬夜
从不熬夜
*
15.
拖延作业是否导致你的学习成绩下滑？
明显下滑
稍微下滑
没变化
不清楚
*
16.
因为拖延被老师或看护人批评后，你会感到
很焦虑、自责
有点难过
无所谓
反感
*
17.
长期拖延作业让你对学习的兴趣
明显下降
稍微下降
没变化
反而提升
*
18.
你觉得拖延作业对你的人际关系有影响吗？（如被同学嘲笑、老师失望）
影响很大
有一点影响
几乎没影响
完全没影响
五、补充想法
*
19.
你觉得如果家里能多一些学习上的关心和监督，你的拖延情况会改善吗？
肯定会
可能会
不会
不确定
评价对象得分
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