护理依赖量表

您好！我是烟台南山学院健康医学院的学生。本次问卷调查的目的是探究老年腰椎间盘突出患者护理依赖的现状及影响因素，并提出有针对性的护理策略，以改善腰椎间盘突出的治疗过程体验，提供优质的护理服务。请您根据自己的意见和经历填写以下问卷。此次调查对所有资料绝对保密，请放心作答。感谢您付出宝贵的时间配合我们的工作，谢谢您的理解和支持！
*
患者的性别：
男
女
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患者的年龄：
＜60岁
61~70岁
＞70岁
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婚姻状况
已婚
未婚
离异/丧偶
再婚
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文化程度
小学及以下
初中
高中/中专或专科
专科及以上
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是否独居
是
否
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居住地
城市
农村
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子女个数
0
1
≥2
*
家庭月收入情况
＜1000元
1000~3000
＞3000
*
医疗付费方式
自费
城乡居民医保
职工医保
*
病程情况
＜1年
1~3年
＞3年
*
您对腰椎间盘突出症的了解情况
完全了解
部分了解
不了解
*
生活自理程度
自理
部分自理
不自理
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1.饮食：满足自身的饮食需求
完全依赖
大程度依赖
部分依赖/ 独立
大部分独立
完全独立
*
2.排泄：自行排尿和排便
完全依赖
大程度依赖
部分依赖/ 独立
大部分独立
完全独立
*
3.身体体位：自行采取合适体位（躺着或坐着的时
候）
完全依赖
大程度依赖
部分依赖/ 独立
大部分独立
完全独立
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4.活动能力：自行离床活动、行走
完全依赖
大程度依赖
部分依赖/ 独立
大部分独立
完全独立
*
5.昼夜节律：维持正常的昼夜规律、不会日夜颠倒。
完全依赖
大程度依赖
部分依赖/ 独立
大部分独立
完全独立
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6.穿脱衣物：自行穿脱衣物
完全依赖
大程度依赖
部分依赖/ 独立
大部分独立
完全独立
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7.体温：自我维持体温（增减衣物等措施以抵御外部环境影响）
完全依赖
大程度依赖
部分依赖/ 独立
大部分独立
完全独立
*
8.清洁：完成个人身体清洁卫生的照护（包括洗脸刷牙、梳理头发等）
完全依赖
大程度依赖
部分依赖/ 独立
大部分独立
完全独立
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9.避免危险：保护自身安全（例如不坠床、 不跌倒等）
完全依赖
大程度依赖
部分依赖/ 独立
大部分独立
完全独立
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10.沟通：与他人沟通
完全依赖
大程度依赖
部分依赖/ 独立
大部分独立
完全独立
*
11.社交：建立、保持和结束社会交往
完全依赖
大程度依赖
部分依赖/ 独立
大部分独立
完全独立
*
12.价值观和规则：自行/自觉遵守规则
完全依赖
大程度依赖
部分依赖/ 独立
大部分独立
完全独立
*
13.日常生活：能独立安排医院内日常活动
完全依赖
大程度依赖
部分依赖/ 独立
大部分独立
完全独立
*
14.娱乐活动：能独立参加医院以外的活动
完全依赖
大程度依赖
部分依赖/ 独立
大部分独立
完全独立
*
15.学习能力：自我学习，掌握知识和技能
完全依赖
大程度依赖
部分依赖/ 独立
大部分独立
完全独立
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