手机扫描二维码答题
00:00:00
四川护理职业学院心理健康教育中心“云预约”心理咨询预约登记表
录音中...
在您填表前，请认真阅读以下内容:
1.此表包含线下心理咨询和线上心理辅导。线下心理咨询为在校生开设的面对面的心理咨询，线上心理辅导为通过腾讯视频进行心理咨询。请根据您的自身情况进行预约登记。
2.您填写的信息将会严格保密，即除为您提供心理辅导的心理老师及后台预约工作人员，不会有任何人接触到您的信息，请您如实和放心填写，填写问卷以自愿为主。
3.工作人员将在1-2天内QQ、电话或短信联系您确定心理咨询或心理辅导时间，请保持手机畅通、及时回复QQ消息、短信。感谢您的信任!
*
1.
您的姓名：
*
2.
您的性别：
男
女
*
3.
请输入您的出生年月：
*
4.
请选择民族
*
5.
家庭所在地区（籍贯，例如：某某省某某市某某县某某乡）：
*
6.
请输入您的手机号码：
*
7.
请输入您的QQ号码：
*
8.
您所在的院系：
*
9.
您所在的年级：
*
10.
您所在的班级：
*
11.
您本学期所在校区
成都
德阳
实习生
已毕业学生
*
12.
您想要预约哪一种心理咨询（可多选）？
【多选题】
线下面对面心理咨询
线上视频咨询
线上文字咨询
*
13.
请选择可以进行线下或者线上心理咨询的时间，并在后面“横线处”写上具体时间(比如，周三17:20-18:30;18:30-20:00)，便于尽快安排!可选2个时间段，具体时间以电话或短信通知为准。
【多选题】
周一
周二
周三
周四
周五
周六
周日
14.
父亲年龄：
父亲职业：
父亲学历：
*
15.
母亲年龄：
母亲职业：
母亲学历：
*
*
16.
父母婚姻状况
良好
一般
离婚
再婚
丧亲
*
17.
家庭经济状况
富裕
一般
贫困
*
18.
是否独生子女
是
否
19.
如非独生子女，兄弟姐妹情况如何
兄：
人 弟：
人
姐：
人妹：
人
*
*
20.
有无寄养经历
无
有
*
21.
请具体说明寄样情况（几岁到几岁在哪里）
*
22.
近一年来学习成绩变化情况
上升
稳定
下降
大幅下降
23.
交友情况：
知心朋友：
人 一般朋友：
人
*
*
24.
个人精神类疾病史
无
有
25.
如个人精神类疾病史选择有的话
诊断机构：
具体诊断（如抑郁、焦虑、双相、精神分裂等）：
服药情况（是否还在服药）：
*
*
26.
是否曾经有自伤或者自杀
无
自伤或自杀想法或冲动
曾经做过自伤或自杀计划
自伤行为
自杀行为
*
27.
家族精神类疾病史
无
有
28.
和你的关系：
医院的诊断：
*
*
29.
过往重大负性生活事件（可多选）
【多选题】
亲友生病
亲友亡故
父母离异
学业遇挫
受到学校处分
失恋
生病
家人失业
法律诉讼
父母分居
其他
*
30.
之前是否做过心理咨询
有
无
31.
如果做过咨询的话，第一次咨询是什么时间：
在哪里做的：
最后一次做咨询室什么时间：
在哪里做的：
*
*
32.
本次预约心理咨询是属于下列那种情况
【多选题】
自行前来
同学建议
学校老师建议
父母建议
其他
*
33.
你希望和咨询师探讨哪方面的问题
【多选题】
自我探索
人际关系
学业问题
恋爱情感
亲子家庭
生涯发展
情绪困扰
性别认同
适应问题
强迫行为
突发危机
身心健康
其他
*
34.
您来咨询的原因或其他您希望咨询师了解您的信息
*
35.
您希望从咨询中得到什么样的帮助？
请再次确认您的联系方式（电话号码或者QQ号）准确无误，我们将尽快联系您！
评价对象得分
字体大小
四川护理职业学院心理健康教育中心“云预约”心理咨询预约登记表
复制
