问卷说明
尊敬的爷爷/奶奶：
您好！非常感谢您在百忙之中抽出时间参与本次问卷调查。
本问卷旨在深入研究老年人健康饮食、胃肠道症状与心理衰老的关联情况，所有收集到的信息仅用于学术研究，我们将严格遵守保密原则，绝不泄露您的个人隐私，请您放心作答。
问卷内容将围绕您的基本情况、日常饮食习惯、胃肠道不适症状及心理状态相关问题展开，答案无对错之分，只需根据您的实际情况如实填写即可。作答过程中，若有不理解的问题，可随时向现场调查员咨询，我们将为您详细解释。
您的真实反馈对本次研究至关重要，衷心感谢您的支持与配合，祝您身体健康、生活愉快！
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社区老年人健康饮食与心理衰老关系中胃肠道症状的中介作用研究调查问卷
录音中...
一、基本情况调查
*
1.
性别
男
女
*
2.
年龄
60-65岁
66-70岁
71-75岁
76-80岁
80岁以上
*
3.
文化程度
文盲
小学
初中
高中/中专
大专及以上
*
4.
慢性病患病数量及种类
0种
1种
2种
3种及以上
*
5.
规律锻炼情况（每周锻炼≥3次，每次≥30分钟视为规律锻炼）
是
否
二、健康饮食状况调查（基于《简化食物频率问卷（FFQ-15）》）
统一说明：食用次数选项：A. 从不吃 B. 每月少于 1 次 C. 每月 1~3 次 D. 每周 1~2 次 E. 每周 3~4 次 F. 每周 5~6 次 G. 每天 1 次 H. 每天 2 次 I. 每天 3 次以上。食用量说明：1 两≈50 克（约小半碗米饭 / 1 个中等馒头），以下用量选项按食物类别标注。若从不吃该食物，食用量选 “不适用（F）”
主食类（米饭、粥/稀饭、馒头、面包、面条等）
*
6.
食用次数
从不吃
每月少于1次
每月1~3次
每周1~2次
每周3~4次
每周5~6次
每天1次
每天2次
每天3次以上
*
7.
每次食用量
1两及以下
2两
3两
4两
5两及以上
不适用
粗杂粮及薯类（糙米、小米、玉米、红薯、土豆、山药等）
*
8.
食用次数
从不吃
每月少于1次
每月1~3次
每周1~2次
每周3~4次
每周5~6次
每天1次
每天2次
每天3次以上
*
9.
每次食用量
1两及以下
2两
3两
4两
5两及以上
不适用
肉类及加工肉制品（猪、牛、羊、鸡、鸭、香肠、熏肉等）
*
10.
食用次数
从不吃
每月少于1次
每月1~3次
每周1~2次
每周3~4次
每周5~6次
每天1次
每天2次
每天3次以上
*
11.
每次食用量
1两及以下
2两
3两
4两
5两及以上
不适用
水产品（青鱼、鲈鱼、河虾、带鱼、鲳鱼、海虾等）
*
12.
食用次数
从不吃
每月少于1次
每月1~3次
每周1~2次
每周3~4次
每周5~6次
每天1次
每天2次
每天3次以上
*
13.
每次食用量
1两及以下
2两
3两
4两
5两及以上
不适用
蛋类（鸡蛋、鸭蛋）
*
14.
食用次数
从不吃
每月少于1次
每月1~3次
每周1~2次
每周3~4次
每周5~6次
每天1次
每天2次
每天3次以上
*
15.
每次食用量
1/2个及以下
1个
2个
3个及以上
其他
不适用
奶类（牛奶、酸奶、奶粉）
*
16.
食用次数
从不吃
每月少于1次
每月1~3次
每周1~2次
每周3~4次
每周5~6次
每天1次
每天2次
每天3次以上
*
17.
每次食用量
50毫升及以下
100毫升
200毫升
300毫升
400毫升及以上
不适用
甜食、点心、蛋糕
*
18.
食用次数
从不吃
每月少于1次
每月1~3次
每周1~2次
每周3~4次
每周5~6次
每天1次
每天2次
每天3次以上
油炸食物（油条、油饼、炸薯条、炸鸡翅等）
*
19.
食用次数
从不吃
每月少于1次
每月1~3次
每周1~2次
每周3~4次
每周5~6次
每天1次
每天2次
每天3次以上
有馅类食物（包子、
馄饨、饺子、馅饼等）
*
20.
食用次数
从不吃
每月少于1次
每月1~3次
每周1~2次
每周3~4次
每周5~6次
每天1次
每天2次
每天3次以上
三、胃肠道症状调查（基于《胃肠道症状评估量表（GSRS）》）
说明：以下为最近 1 个月发生的消化道症状，按严重程度勾选：无（0 分）、轻（1 分，有症状但不明显，需提醒）、中（2 分，症状较明显可耐受，不影响生活）、重（3 分，症状明显，影响生活）
*
21.
请评估最近1个月的消化道症状严重程度
无（0分）
轻（1分，有症状但不明显）
中（2分，症状较明显可耐受，不影响生活）
重（3分，症状明显，影响生活）
腹痛
腹痛
腹胀
腹胀
嗳
气（打饱嗝）
嗳
气（打饱嗝）
反酸
反酸
烧心
烧心
恶心、呕吐
恶心、呕吐
胃肠胀气
胃肠胀气
排便次数减少
排便次数减少
大便干燥
大便干燥
排便次数增多
排便次数增多
稀水样大便
稀水样大便
排便紧迫感
排便紧迫感
四、心理衰老水平调查
（一）认知功能调查（基于《简易精神状态量表（MMSE）》）
*
22.
今年的年份
*
23.
现在是什么季节
*
24.
今天是几号
*
25.
今天是星期几
*
26.
现在是几月份
*
27.
你住在哪个省（市）
*
28.
这里是什么地方
*
29.
现在我们在几楼
*
30.
复述：皮球（调查员读完后立即复述）
正确
错误
不记得
*
31.
复述：国旗（调查员读完后立即复述）
正确
错误
不记得
*
32.
计算：100-7
*
33.
计算：93-7
*
34.
计算：86-7
*
35.
回忆：皮球（回忆刚才复述的词语）
正确
错误
不记得
*
36.
回忆：国旗（回忆刚才复述的词语）
正确
错误
不记得
*
37.
辨认：手表（调查员出示手表）
正确
错误
*
38.
辨认：铅笔（调查员出示铅笔）
正确
错误
*
39.
复述：四十四只石狮子（调查员读完后立即复述）
正确
错误
*
40.
按指令完成动作（拿纸、对折、放在大腿上，调查员口述指令）
正确
错误
无法完成
*
41.
说一句完整句子
*
42.
按样作图（调查员展示图形，临摹后由调查员评估）
正确
基本正确（轻微偏差）
错误较多
无法临摹
（二）抑郁情绪调查（基于《简版老年人抑郁量表（GDS-15）》）
以下问题根据最近一周的感受回答，“是” 选 A，“否” 选 B
*
43.
你对生活基本上满意吗
是
否
*
44.
你是否已经放弃了许多活动和兴趣爱好
是
否
*
45.
你是否觉得生活空虚
是
否
*
46.
你是否大部分时间感觉精神好
是
否
*
47.
你是否大部分时间感到快乐
是
否
*
48.
你是否常感有无助的感觉
是
否
*
49.
是否觉得记忆力比大多数人差
是
否
*
50.
你觉得现在生活很惬意
是
否
*
51.
你是否觉得你的处境没有帮助
是
否
*
52.
你集中精力困难吗
是
否
*
53.
调查信息
调查员签名：
调查员签名：
调查日期：年 月 日
调查日期：年 月 日
被调查者签名：
被调查者签名：
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