唐山市社区嵌入式养老服务利用情况调查问卷

尊敬的老年朋友：您好！我们是华北理工大学的研究生，正在进行一项关于唐山市社区嵌入式养老服务利用情况的学术调研。本问卷旨在了解您对社区养老服务的需求、使用情况与评价，所有数据仅用于学术研究，采用匿名方式，严格保密。问卷填写约需15-20分钟，衷心感谢您的支持与配合！ 【填写说明】 请在符合您情况的选项上打“√”或在横线上填写相应内容。 如无特殊说明，每题只选一个答案。 您的真实回答对我们至关重要！
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1.
您的性别
男
女
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2.
您的年龄段是
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
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3.
您的婚姻状况是
未婚
已婚有配偶
离异
丧偶
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4.
您的最高学历是
小学及以下
初中
高中/中专/技校
大专/本科及以上
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5.
您退休前最主要的职业身份是
党政机关/事业单位人员
国有企业人员
民营企业/外资企业人员
个体经营者/自由职业者
务农
其他
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6.
您目前的长期居住方式是
独居
与老伴同住
与子女辈等同住
与老伴及子女同住
与其他人同住
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7.
您每月的收入约为
2000元及以下
2001-4000元
4001-6000元
6001元及以上
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8.
当您需要日常帮助时，家人能提供的频率是
从不提供
很少提供
有时提供
经常提供
总是提供
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9.
当您需要日常帮助时，邻居或社区朋友能提供的频率是
从不帮助
很少帮助
有时帮助
经常帮助
总是帮助
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10.
您目前最主要的社会保障制度类型属于
城镇职工社会保险
机关事业单位社会保险
城乡居民社会保险
目前没有任何社会保险
其他
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11.
您觉得自己的总体健康状况如何
非常不好
不太好
一般
比较好
非常好
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12.
您目前的生活自理能力怎么样
如吃饭、穿衣、上厕所、室内活动等
不能自理
基本不能自理
部分自理
基本自理
完全自理
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13.
您被医生确诊患有几种慢性病
如高血压、糖尿病、心脏病、关节炎等
0种
1种
2种
3种及以上
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14.
在此之前，您是否了解社区嵌入式养老服务
了解一些服务内容
听说过这个名字，但不清楚具体内容
完全不了解
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15.
您是否知道本社区有这个“嵌入式养老服务中心”或“日间照料中心”
知道有
不知道有
不确定/没注意过
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16.
在过去一年内，您是否使用过本社区的嵌入式养老服务
是
否
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