北京市Z养老机构老年人心理需求与心理服务调查问卷

您的年龄

70岁及以下

71–80 岁

81–90 岁

91 岁及以上

您的自理能力

完全自理

半自理

失能

认知障碍

文化程度

小学及以下

初中

高中/中专

大专及以上

入住机构时长

3 个月以内

4–12 个月

1–2 年

老年人心理需求（内在心理需要）
（请根据您自身感受选择：1=很不符合，2=不符合，3=一般，4=符合，5=很符合）

	很不符合	不符合	一般	符合	很符合
我希望居住环境安全、照护稳定，人格和意愿得到尊重。
我希望居住环境安全、照护稳定，人格和意愿得到尊重。
我害怕孤独，希望有人关心、理解、陪伴我。
我害怕孤独，希望有人关心、理解、陪伴我。
我希望与其他老人、工作人员友好相处，不被孤立。
我希望与其他老人、工作人员友好相处，不被孤立。
我希望自己的想法被重视，能得到认可与肯定。
我希望自己的想法被重视，能得到认可与肯定。
我希望有事可做，感觉自己还有价值、不被社会抛弃。
我希望有事可做，感觉自己还有价值、不被社会抛弃。
我担心健康问题，容易焦虑、不安。
我担心健康问题，容易焦虑、不安。
我希望得到家人的亲情关怀与情感支持。
我希望得到家人的亲情关怀与情感支持。

老年人心理服务需求（希望机构提供的服务）（请根据您希望机构提供的程度选择：1=非常不需要，2=不需要，3=一般，4=需要，5=非常需要）

	非常不需要	不需要	一般	需要	非常需要
希望工作人员主动与我聊天、倾听我的心事。
希望工作人员主动与我聊天、倾听我的心事。
孤独、想家、情绪低落时，希望有人安慰陪伴。
孤独、想家、情绪低落时，希望有人安慰陪伴。
希望机构协助我与子女视频、电话沟通。
希望机构协助我与子女视频、电话沟通。
出现焦虑、烦躁、低落时，希望得到专业疏导。
出现焦虑、烦躁、低落时，希望得到专业疏导。
希望机构定期组织唱歌、跳舞、棋牌等文体活动，促进老人之间交往。
希望机构定期组织唱歌、跳舞、棋牌等文体活动，促进老人之间交往。
希望机构定期对老人进行心理状态评估。
希望机构定期对老人进行心理状态评估。
希望机构有专职心理咨询师。
希望机构有专职心理咨询师。
希望被尊重、被需要，获得成就感。
希望被尊重、被需要，获得成就感。
希望工作人员态度温和、有耐心、尊重老人。
希望工作人员态度温和、有耐心、尊重老人。
希望尊重个人生活习惯与隐私。
希望尊重个人生活习惯与隐私。

您是否了解本机构提供的心理相关服务（如聊天陪伴、情绪疏导、集体活动等）？

A 非常了解

B 比较了解

C 不太了解

D 完全不了解

本机构是否有专职人员为您提供心理疏导、心理咨询服务？

A 有

B 无，由护理人员/管家兼职

C 无相关服务

10.

本机构开展心理相关服务（含情感陪伴、社交活动）的频率：

11.

本机构提供的心理相关服务形式，您参与过哪些？（可多选）【多选题】

12.

本机构是否会根据您的年龄、自理能力等特点，提供个性化心理服务（如床边陪伴）？

A 经常

B 偶尔

C 很少

D 从不

13.

当您出现情绪低落、焦虑等负面情绪时，能否及时获得工作人员的关注与疏导？

A 完全可以

B 基本可以

C 偶尔可以

D 完全不可以

14.

本机构是否向您普及过心理健康相关知识（如情绪调节、缓解孤独的方法等）？

A 经常

B 偶尔

C 很少

D 从不

15.

满意度与供需匹配度（1=很不满意，2=不满意，3=一般，4=满意，5=很满意）

	很不满意	不满意	一般	满意	很满意
对机构目前情感陪伴服务的满意度
对机构目前情感陪伴服务的满意度
对机构目前情绪疏导服务的满意度
对机构目前情绪疏导服务的满意度
对机构目前社交活动服务的满意度
对机构目前社交活动服务的满意度
对机构目前心理专业服务的满意度
对机构目前心理专业服务的满意度
对机构整体心理服务的满意度
对机构整体心理服务的满意度

16.

您认为机构目前心理服务最缺少什么？

17.

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