维持性血液透析患者营养素养现状调查

5.文化水平

小学以下

初中

高中/中专

大专

本科及以上

6.所在居住地：

城镇

农村

其他

7.职业

8.收入：

9.住院期间缴费方式：

10.是否有其他疾病史【多选题】

11.是否有做过其他手术：

是

否

12.是否有养老保险：

是

否

13.透析时间：

＜3个月

25-36个月

＞37个月

14.透析频率是多少：

一周一次

一周两次

一周三次

两周五次

15.终末期肾病病因：

慢性肾病

高血压肾病

糖尿病肾病

其他

二、维持性血液透析患者营养素养测评问卷

1.我认为在进行血液透析时饮食调节和营养均衡很重要

2.我愿意接受营养知识指导

3.无论在家或者在外我都能按照医护人员的饮食要求去做

4.我愿意接受家人的饮食监督和提醒

5.当遇到营养方面相关问题时，我会积极寻找答案

6.我会依据透析的次数和自身状况计算合理进水量(比如每周透析3次，进水量为前一日尿量加500ml;每周透析2次，进水量为前一日尿量加300ml)

7.我知道主食以谷物类为主，比如米饭、面条、馒头等

8.我知道应以植物性脂肪为主，比如大豆油、玉米油、菜籽油等

9.我知道每天蛋白质的摄入量不超过3两肉:一个鸡蛋: 一份奶制品(如盒装牛奶250ml);一份豆制品( 如黄豆25g=水豆腐120g= 香干50g等)

10.我知道要尽量不食用含钠高的食物，比如腌菜、腊肉、海带、海鲜等

11.我知道要少食含钾高的食物，比如:低钠盐、紫菜、黄豆、豆干丝、水果、所有脱水蔬菜等

12我知道要少食含磷量高的食物，比如:坚果类、鸡蛋黄、肉汤汁、奶制品、杂豆、动物内脏、含磷加工食品、杂粮等

13我知道主要吃低钾、含水量少的水果如桑葚、雪梨、苹果、火龙果、山竹等

14.在家自己做饭时，我会选择少盐(<5克/天)、少油(30克/天)、新鲜调味品(葱、姜、蒜、洋葱等)、煮炒蒸的方式

15.做饭时，我(或家人)会先将肉类、蔬菜焯-一遍水、大米浸泡搓洗后再继续做，可减少钾和磷的含量

16.吃东西时，我会关注食品的营养成分表，如能量、蛋白质、碳水化合物、脂肪、钠、磷、钾等含量

17.我会使用量杯来记录每天的饮水量

18.我能从大量血液透析饮食信息中获取自己所需要的信息

19我会和医生、护士或者营养师讨论饮食问题

20.我会主动和病友交流营养知识

21.当有学习营养知识的机会时，我会邀请其他人和我一起参加

22我会考虑医护人员提供的营养知识的适用性

23.我会考虑其他途径(如网络、书籍、宣传册等)或者其他人员(如病友、亲属、食品销售者等)提供的营养知识的正确性和可行性

24.我会考虑自身长期饮食偏好的合理性

25.我会定期(每3月一次)复查生化指标，使用简易测量的方式(体重/上臂围/腰围/BMI 指数/臀围/白蛋白/前白蛋白等)来监测自身营养状况

1.你有多大信心控制疾病带来的疲劳，使其不会影响您完成每天想要做的事情

2.你有多大信心控制因疾病引起的身体不适，使其不会影响您完成每天想要做的事情

3.你有多大信心控制因疾病引起的情绪低落，使其不会影响您完成每天想要做的事情

4.你有多大信心控制目前自身症状或健康问题，使其不影响你完成每天要做的事？

5.您有多大信心，通过自我保健来管理疾病，从而减少去看医生的需要？

6.您有多大信心做到遵医嘱服药、注意饮食、加强锻炼，通过改善生活方式来降低疾病对日常生活的影响？

1、您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？（单选）

一个也没有

1－2 个

3－5 个

6 个或 6 个以上

2、近一年来您：（单选）

远离家人，且独居一室

住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起

和同学、同事或朋友住在一起

和家人住在一起

3、您和邻居:（单选）

相互之间从不关心，只是点头之交

遇到困难可能稍微关心

有些邻居很关心您

大多数邻居都很关心您

4、您和同事：（单选）

相互之间从不关心，只是点头之交

遇到困难可能稍微关心

有些同事很关心您

大多数同事都很关心您

5.1从家庭成员得到的支持和照顾：

夫妻或恋人

无

极少

一般

全力支持

5.2从家庭成员得到的支持和照顾：

父母

无

极少

一般

全力支持

5.3从家庭成员得到的支持和照顾：

儿女

无

极少

一般

全力支持

5.4从家庭成员得到的支持和照顾：

兄弟姐妹

无

极少

一般

全力支持

5.5从家庭成员得到的支持和照顾：

其他成员

无

极少

一般

全力支持

6、过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有：【多选题】

7、过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有：【多选题】

8、您遇到烦恼时的倾诉方式：（单选）

从不向任何人诉讼

只向关系极为密切的 1－2 个人诉讼

如果朋友主动询问您会说出来

主动诉讼自己的烦恼，以获得支持和理解

9、您遇到烦恼时的求助方式：（单选）

只靠自己,不接受别人帮助

很少请求别人帮助

有时请求别人帮助

有困难时经常向家人、亲友、组织求援

10、对于团体（如党组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您:（单选）

从不参加

偶尔参加

经常参加

主动参加并积极活动