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退休教师近期身体状况调查问卷
含AI生成内容
录音中...
尊敬的退休教师：您好！为了更好地了解您近期的身体状况，我们特组织本次问卷调查。您的回答对我们非常重要，请根据您的实际情况如实填写。本问卷采用匿名方式进行，数据仅用于统计分析，我们将严格保密您的个人信息。感谢您的支持与配合！
*
1.
您的姓名
*
2.
您的性别
男
女
*
3.
您的年龄
请选择
50岁及以下
51-55岁
56-60岁
61-65岁
66-70岁
71-75岁
76-80岁
81岁及以上
*
4.
您的电话
*
5.
家属联系电话
*
6.
近一年来，您的整体身体状况如何
良好
一般
较差
*
7.
若您近一年身体状况一般或较差，请问您目前患有或曾被诊断出以下哪些疾病（可多选）
【
最少
选择1项】
脑血管疾病（如中风、脑梗塞等）
肿瘤
冠心病
其他慢性疾病
*
8.
近一年内，您是否因疾病或意外住院治疗过
否
是
*
9.
如因疾病或意外住院治疗，请上传相关证明
点击上传
*
10.
您目前是否存在行动不便的情况（如行走困难、需要借助拐杖/轮椅等）
是
否
*
11.
您的日常生活自理能力（如穿衣、吃饭、洗漱、如厕等）如何
完全自理，无任何困难
基本自理，偶尔需要帮助
部分自理，经常需要帮助
不能自理，完全需要帮助
评价对象得分
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退休教师近期身体状况调查问卷
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