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肾移植受者患者积极度及相关情况调查问卷
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您好！我是北京中医药大学的学生，
非常诚挚地邀请您参加本项研究。
填写本问卷需要占用您
20
分钟左右的时间，本研究对您的身心健康不会造成任何伤害，参与本研究完全处于您的自愿，您可以随时退出本研究，对您无任何影响，若您同意参与本研究，我们将会对您的隐私严格保密，仅供本次研究使用，问卷调查的真实性会影响我们的统计分析结果，请按照您的真实情况如实填写。如您有任何疑问请及时与调查员沟通。衷心感谢您的支持与合作，祝您早日康复！
*
1.
您的年龄
*
2.
您的性别
男
女
*
3.
您的身高（cm）
*
4.
您的体重（kg）
*
5.
您的居住地
农村
城市
县城
*
6.
您的文化水平
高中/中专及以下
本科/大专
研究生及以上
*
7.
您的职业
无业
在职
退休
*
8.
您的婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
*
9.
您是否有宗教信仰
无
有
*
10.
您的家庭人均月收入
＜3000元
3000元～6000元
6000元～1万元
1万元以上
*
11.
您是否有医保
否
是
*
12.
您是否抽烟
否
已戒烟
是
*
13.
已戒烟者的烟龄（年）
*
14.
吸烟者的烟龄（年）
*
15.
您是否喝酒
否
已戒酒
是
*
16.
已戒酒者的饮酒年限（年）
*
17.
饮酒者的饮酒年限（年）
*
18.
您是否合并其他疾病
否
是
*
19.
您进行肾移植手术的时间
*
20.
您术后是否出现并发症
【多选题】
排斥反应
感染
新生恶性肿瘤
骨质疏松
高血压
糖尿病
高血脂
其他
*
21.
高血压移植前是否存在
是
否
*
22.
糖尿病移植前是否存在
是
否
*
23.
高血脂移植前是否存在
是
否
*
24.
其他并发症具体情况
此部分目的在于测量您对健康自我管理的积极性，请您在最符合您实际情况的答案上打
“√”，如果陈述不适合您的情况，请选择“不适用”。
*
25.
患者积极度量表
不适用
非常不同意
不同意
同意
非常同意
我应该为管理自己的健康负责
我应该为管理自己的健康负责
积极主动地实施健康管理对自己的健康非常重要
积极主动地实施健康管理对自己的健康非常重要
我有信心能预防或减少自己的健康问题
我有信心能预防或减少自己的健康问题
我知道我服用的每种处方药物的作用
我知道我服用的每种处方药物的作用
我有信心能分辨什么时候我需要去看医生，什么时候能自行处理我的健康问题
我有信心能分辨什么时候我需要去看医生，什么时候能自行处理我的健康问题
即使医护人员没有问我，我也有信心能够告诉他们我所关注的问题
即使医护人员没有问我，我也有信心能够告诉他们我所关注的问题
即使在家里，我也有信心能够坚持完成所有的治疗
即使在家里，我也有信心能够坚持完成所有的治疗
我了解自己的健康问题，以及引起他们的原因
我了解自己的健康问题，以及引起他们的原因
我知道对我的健康有哪些治疗措施
我知道对我的健康有哪些治疗措施
我能坚持生活方式的改变（如合理饮食和运动）
我能坚持生活方式的改变（如合理饮食和运动）
我知道如何预防我的健康问题
我知道如何预防我的健康问题
当我的健康出现新的问题时，我有信心找到解决方法
当我的健康出现新的问题时，我有信心找到解决方法
即使有压力的情况下，我也有信心维持生活方式的改变（如合理饮食和运动）
即使有压力的情况下，我也有信心维持生活方式的改变（如合理饮食和运动）
以下题目目的在于调查肾移植术后自我管理情况，请根据近2周实际情况评分，0分表示从来不会，4分表示一直都会，请在最符合您情况的分数上选择
*
26.
问题解决能力评估
我能识别移植肾可能出现的异常信号（尿量、血压、体温）
我能判断急性排斥或感染的早期症状
我知道出现哪些情况必须立即联系医生
我能正确处理药物带来的副作用
我能解决饮食限制给生活带来的困扰
我能应对运动或活动中出现的不适
我能调节自己的情绪、缓解压力
我能处理因疾病带来的社交、家庭或工作问题
我能根据身体状况调整自我管理方案
我能从以往经验中总结并改进管理方式
*
27.
伙伴关系评估
我会主动与医生/护士沟通病情和自我管理情况
我能清楚表达自己的需求、担忧和想法
我能理解并配合治疗和随访计划
我愿意和医护人员一起制定自我管理目标
*
28.
自我管理行为评估
我能按时、按量服用免疫抑制剂等药物
我不擅自停药、减药或换药
我会按医嘱定期监测血药浓度
我能控制每日食盐摄入量
我能合理控制蛋白质摄入量
我会避免食用高钾、高磷食物
我能保持液体出入量平衡
我会规律监测血压、体重、尿量
我能进行适度、安全的运动
我会避免腰部撞击、剧烈运动
我注意个人卫生，预防感染
我保持规律作息，避免劳累、熬夜
我能按时复诊，完成各项检查
*
29.
自我管理行为评估
我能按时、按量服用免疫抑制剂等药物
我不擅自停药、减药或换药
我会按医嘱定期监测血药浓度
我能控制每日食盐摄入量
我能合理控制蛋白质摄入量
我会避免食用高钾、高磷食物
我能保持液体出入量平衡
我会规律监测血压、体重、尿量
我能进行适度、安全的运动
我会避免腰部撞击、剧烈运动
我注意个人卫生，预防感染
我保持规律作息，避免劳累、熬夜
我能按时复诊，完成各项检查
*
30.
自我管理行为评估
我能按时、按量服用免疫抑制剂等药物
我不擅自停药、减药或换药
我会按医嘱定期监测血药浓度
我能控制每日食盐摄入量
我能合理控制蛋白质摄入量
我会避免食用高钾、高磷食物
我能保持液体出入量平衡
我会规律监测血压、体重、尿量
我能进行适度、安全的运动
我会避免腰部撞击、剧烈运动
我注意个人卫生，预防感染
我保持规律作息，避免劳累、熬夜
我能按时复诊，完成各项检查
此部分目的在于调查您肾移植术后运动锻炼的情况，请结合自身实际情况在相应的选项上打“√”。
*
31.
运动依从性评估
完全做得到
基本做得到
偶尔做得到
根本做不到
您能够按照出院时医护人员的指导进行运动康复吗?
您能够按照出院时医护人员的指导进行运动康复吗?
您能在运动之前做热身运动吗?
您能在运动之前做热身运动吗?
您能在运动后做放松运动吗?
您能在运动后做放松运动吗?
您能够严格按照要求每周3~5次的运动锻炼吗?
您能够严格按照要求每周3~5次的运动锻炼吗?
您能够严格按照要求保证每次运动锻炼的时间(每次至少30分钟)吗?
您能够严格按照要求保证每次运动锻炼的时间(每次至少30分钟)吗?
您能在运动锻炼过程中达到合适的运动强度(稍用力，微微出汗)吗?
您能在运动锻炼过程中达到合适的运动强度(稍用力，微微出汗)吗?
您能够按时记录每周的运动康复日志吗?
您能够按时记录每周的运动康复日志吗?
您能在运动过程中监测自己的脉搏吗?
您能在运动过程中监测自己的脉搏吗?
当您在运动过程能够察觉自己身体的警告信号(胸部不适、心绞痛、头晕等)吗?
当您在运动过程能够察觉自己身体的警告信号(胸部不适、心绞痛、头晕等)吗?
当您在运动康复过程中遇到困难，能及时与医护人员进行沟通吗?
当您在运动康复过程中遇到困难，能及时与医护人员进行沟通吗?
您能接受家人或朋友对您进行运动的监督吗?
您能接受家人或朋友对您进行运动的监督吗?
您能接受医务人员对您进行运动的监督吗?
您能接受医务人员对您进行运动的监督吗?
以下题目用于评估您管理慢性病的自我效能感，请根据您的实际信心程度进行选择，1表示毫无信心，10表示完全有信心
*
32.
您有多大信心，不让所患疾病引起的疲劳影响您的生活和工作？
毫无信心(1)
完全有信心(10)
*
33.
您有多大信心，不让所患疾病引起的疼痛影响您的生活和工作？
毫无信心(1)
完全有信心(10)
*
34.
您有多大信心，不让所患疾病引起的情绪困扰（如情绪低落、烦躁、焦虑、抑郁等）影响您的生活和工作？
毫无信心(1)
完全有信心(10)
*
35.
您有多大信心，不让其他症状（如麻木、皮肤瘙痒、心悸、气短、咳嗽等）或者健康问题影响您的生活和工作？
毫无信心(1)
完全有信心(10)
*
36.
您有多大信心，通过各种保健任务（如定期体检等）和活动管理好疾病，以减少计划外就医次数？
毫无信心(1)
完全有信心(10)
*
37.
您有多大信心，不仅能遵医嘱服药，还采取其他行为（如饮食管理、戒烟、限酒、社交、娱乐等）来降低疾病对日常生活的影响？
毫无信心(1)
完全有信心(10)
以下题目用于调查免疫抑制药服用情况，请根据实际情况作答
*
38.
中文版免疫抑制剂服药障碍量表
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
我感觉每天服用免疫抑制药的次数太多
我感觉每天服用免疫抑制药的次数太多
我感觉每次服用的免疫抑制药片剂或胶囊的数量太多
我感觉每次服用的免疫抑制药片剂或胶囊的数量太多
我不知道我服用的免疫抑制药是否真的对我有帮助
我不知道我服用的免疫抑制药是否真的对我有帮助
当我外出的时候,我有时会漏服我的免疫抑制药
当我外出的时候,我有时会漏服我的免疫抑制药
当我情绪低落时,我有时会不吃我的免疫抑制药
当我情绪低落时,我有时会不吃我的免疫抑制药
我对服用免疫抑制药的方法存在疑惑
我对服用免疫抑制药的方法存在疑惑
我不明白应该在什么时间服用我的免疫抑制药
我不明白应该在什么时间服用我的免疫抑制药
我经常用完或者没有储备足够的免疫抑制药
我经常用完或者没有储备足够的免疫抑制药
对我来说,记得按时服免疫抑制药存在困难
对我来说,记得按时服免疫抑制药存在困难
当我感觉服用免疫抑制药可能会带来不良反应的时候,我会漏服一次药
当我感觉服用免疫抑制药可能会带来不良反应的时候,我会漏服一次药
当我感觉身体状态好或者比以前变好了的时候,我有时会漏服免疫抑制药
当我感觉身体状态好或者比以前变好了的时候,我有时会漏服免疫抑制药
当我的日常生活节奏被打乱的时候,我有时会忘记服免疫抑制药
当我的日常生活节奏被打乱的时候,我有时会忘记服免疫抑制药
当我没有足够的钱买药的时候,我会漏服免疫抑制药
当我没有足够的钱买药的时候,我会漏服免疫抑制药
以下题目用于评估您的健康促进生活方式，请根据自身实际感受在（从不——总是）范围内选择最符合您情况的选项
*
39.
健康促进生活方式评估
从不
有时
经常
总是
与亲朋好友一起讨论我的困难和顾虑
与亲朋好友一起讨论我的困难和顾虑
赞赏他人取得的成就
赞赏他人取得的成就
与他人维持良好的人际关系
与他人维持良好的人际关系
乐于对他人表示关心、爱和温暖
乐于对他人表示关心、爱和温暖
通过讨论或协商解决与他人的冲突
通过讨论或协商解决与他人的冲突
每天吃早餐
每天吃早餐
选用低脂、低油及低胆固醇的食物
选用低脂、低油及低胆固醇的食物
每天喝水至少1500ml（瓶装550ml容量矿泉水大约3瓶）
每天喝水至少1500ml（瓶装550ml容量矿泉水大约3瓶）
通过阅读食物包装上标签确认营养、脂肪和钠（盐）含量
通过阅读食物包装上标签确认营养、脂肪和钠（盐）含量
当发现自己的健康状况出现异常时能够及时向医生报告并寻求指导与帮助
当发现自己的健康状况出现异常时能够及时向医生报告并寻求指导与帮助
从不
有时
经常
总是
阅读关于增进健康的书报或观看相关的电视节目
阅读关于增进健康的书报或观看相关的电视节目
与医生或卫生保健人员讨论我的健康问题
与医生或卫生保健人员讨论我的健康问题
每月至少进行一次自我身体检查，了解身体健康变化或有无危险征兆
每月至少进行一次自我身体检查，了解身体健康变化或有无危险征兆
参加关于如何做好自我保健的健康教育课程
参加关于如何做好自我保健的健康教育课程
做运动前先做热身运动
做运动前先做热身运动
每周至少参加三次，每次20—30分钟有流汗的运动
每周至少参加三次，每次20—30分钟有流汗的运动
在运动前后会测量自己的脉搏与心率，了解自己实时健康状况
在运动前后会测量自己的脉搏与心率，了解自己实时健康状况
做完运动后，会自己做一些放松性的拉伸运动
做完运动后，会自己做一些放松性的拉伸运动
每天有充足的睡眠（6—8小时）
每天有充足的睡眠（6—8小时）
接受生活中自己无法改变的事情
接受生活中自己无法改变的事情
从不
有时
经常
总是
有自己缓解压力的方式
有自己缓解压力的方式
对于他人不合理的要求会以适当的态度去拒绝
对于他人不合理的要求会以适当的态度去拒绝
会注意自己的情绪变化
会注意自己的情绪变化
对未来充满信心
对未来充满信心
感觉自己正以积极的方式成长变化
感觉自己正以积极的方式成长变化
知道在生活中什么对自己是重要的
知道在生活中什么对自己是重要的
知道自己的缺点并接纳自己
知道自己的缺点并接纳自己
乐于接受新的经历和挑战
乐于接受新的经历和挑战
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