患者基本信息采集

为快速了解患者基本情况请患者及家属如实填写
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1.
您的姓名
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2.
您的性别
女
男
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3.
您的年龄
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4.
您的电话
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5.
您是否确诊高血压
是
否
*
6.
您是否确诊冠心病
是
否
*
7.
您是否发生过心肌梗死
是
否
*
8.
您是否发生过心力衰竭
是
否
*
9.
您是否有房颤
是
否
*
10.
您是否有糖尿病
是
否
*
11.
你是否有高脂血症
是
否
*
12.
您是否做过心脏支架
是
否
*
13.
您是否做过心脏搭桥手术
是
否
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14.
您有无过敏史
是
否
*
15.
您家人是否有心脏病史
是
否
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16.
您是否吸烟
是
否
*
17.
您有无药物过敏
是
否
*
18.
您是否饮酒
不饮酒
偶尔
经常
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19.
您每周运动几次
几乎不运动
1-2次
3次以上
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20.
您的身高（cm)
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21.
您的体重(kg)
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22.
您最近是否有胸闷
无
偶尔
经常
*
23.
您最近是否有胸痛
无
偶尔
经常
*
24.
您最近是否有心慌心悸
无
偶尔
经常
*
25.
你最近是否气短喘不上气
无
偶尔
经常
*
26.
你是否有下肢水肿
无
有
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27.
你是否服用降压药
是
否
*
28.
你是否服用阿司匹林/氯吡格雷
是
否
*
29.
您是否服用他汀类药物
是
否
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30.
您平时服药是否规律
规律
不规律
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