农村空巢老人社区居家养老服务质量调查问卷

尊敬的女士/先生，您好！

为了解汉中市南郑区农村空巢老人社区居家养老服务质量情况，提升居家养老服务水平，诚邀您填写此问卷。本次调查采用匿名方式，答案没有对错之分，所有数据仅用于学术研究，我们会严格遵守国家法律法规对您的信息予以保密。

请您抽出宝贵的时间，结合实际情况回答以下问题。

衷心感谢您的支持与帮助，祝您身体健康！

第一部分：基本信息

您的性别是：

男

女

您的年龄是：

60-69岁

70-79岁

80-89岁

90岁及以上

您的受教育程度是：

初中及以下（选这个）

高中/中专/技校（或者这个）

大专

本科及以上

您的婚姻状况是：

未婚

已婚

离异

丧偶

您的平均月收入是：

1000元以下

1000-1999元

2000-3000元

3000元以上

您的子女数量是：

0个

1个

2个

3个及以上

10.

您的生活自理能力是：

完全能自理

基本能自理，偶尔需要帮助

半自理，经常需要帮助

不能自理，完全需要帮助

11.

您接受农村社区居家养老服务时长是：

半年以内

半年至一年

一年至两年

两年以上（选这个）

第二部分：社区服务现状

（一）生活照料服务（指帮助解决日常起居困难的服务）

13.

您所在村/社区，有提供以下哪些服务？

【多选题】

14.

上述服务的提供主体主要是？

【多选题】

（二）家政服务（指帮助打扫、维修、跑腿等家务协助）

15.

您所在村/社区，有提供以下家政服务吗？
【多选题】

有偿或志愿的上门清洁（扫地、擦窗）

帮助买菜、做饭、洗衣、换洗被褥

协助修理简单家电、门窗

协助老人用餐、穿衣、洗漱等日常起居活动

定期检查水电、燃气安全

其他

16.

社区是否有“邻里互助”机制鼓励家务帮助？

有，且运行良好

有倡议但未制度化

没有此类机制

不清楚

（三）康复护理服务（针对身体不便、术后、慢病患者的专业或半专业照料）

17.

您所在村/社区，有提供以下服务吗？

【多选题】

有专人指导康复训练（如腿脚锻炼）

可以借用或租到轮椅、拐杖等器械

有护理人员上门指导如何预防褥疮、翻身

对高血压、糖尿病等慢病有日常护理知识讲解

有护理人员定期评估康复进展，记录身体功能改善情况

其他

18.

社区是否建立有特殊需求老人（如失能、高龄）的台账并定期跟进？

有详细台账并定期访视

有名单但跟进不足

没有建立专门名单

不清楚

（四）医疗保健服务（指疾病预防、诊疗和健康管理）

19.

您所在地区能享受到哪些医疗保障服务？

【多选题】

定期上门巡诊或测量血压血糖

有固定的健康体检（每年至少一次）

有清晰的慢病管理档案和用药指导

经常有健康知识讲座或宣传栏

其他

20.

社区卫生室是否能满足您的常见医疗需求？

完全可以

基本可以，但药品不全

只能看小病，能力有限

很难满足

（五）精神慰藉服务（社区是否组织情感关怀活动）

21.

本社区（村）是否有组织化的精神关怀活动或制度？【多选题】

22.

社区是否主动帮助您与外地子女进行亲情联络？

偶尔帮助

无此无法

有，如提供视频设备或协助打电话

（六）文化娱乐服务（社区老年活动设施与组织情况）

23.

本社区现有哪些可供老年人使用的活动设施或场所？

【多选题】

24.

社区经常组织老年人活动吗？（如棋牌比赛、节日聚会、戏曲下乡、手机培训等）

经常组织（每月都有）

偶尔组织（逢年过节）

很少组织

从未组织

26.

您最希望获得但目前尚未得到满足的养老服务是什么？【多选题】

定期上门看望、聊天解闷

方便实惠的助餐服务

紧急情况下的及时救援

定期身体检查、慢性病管理

陪同去医院、帮忙取药

白天有个安全舒适的场所去（日间照料）

组织适合老年人的文体活动

帮助解决法律、养老政策问题

其他

第三部分：重要性评价

请对南郑区农村社区居家养老服务项目，分别评价其对您的重要程度。非常不重要（1分），不重要(2分），一般（3分），重要（4分），非常重要（5分）

27.

生活照料服务

	1	2	3	4	5
照料服务环境整洁舒适，配备助浴设施、无障碍通道、安全扶手、紧急呼叫装置等适老化设施
照料服务环境整洁舒适，配备助浴设施、无障碍通道、安全扶手、紧急呼叫装置等适老化设施
服务响应迅速，能在承诺时间内到达，对老人的日常照料需求给予及时满足，服务连续性好
服务响应迅速，能在承诺时间内到达，对老人的日常照料需求给予及时满足，服务连续性好
服务人员态度和蔼可亲，语言温和，动作轻柔，充分尊重老人的生活习惯和个人隐私
服务人员态度和蔼可亲，语言温和，动作轻柔，充分尊重老人的生活习惯和个人隐私
照料服务专业规范，操作熟练细致，注重细节把控，让老人感到安全可靠并产生信任感
照料服务专业规范，操作熟练细致，注重细节把控，让老人感到安全可靠并产生信任感

28.

家政服务

	1	2	3	4	5
定期打扫室内外卫生，保持居室干净整洁；垃圾及时清理，厨房、卫生间无污渍、无异味。
定期打扫室内外卫生，保持居室干净整洁；垃圾及时清理，厨房、卫生间无污渍、无异味。
帮助买菜、做饭、洗衣、换洗被褥；协助老人用餐、穿衣、洗漱等日常起居活动
帮助买菜、做饭、洗衣、换洗被褥；协助老人用餐、穿衣、洗漱等日常起居活动
定期检查水电、燃气安全；协助修理简单家电、门窗；排除居住环境中的安全隐患。
定期检查水电、燃气安全；协助修理简单家电、门窗；排除居住环境中的安全隐患。
服务人员态度亲切、耐心，尊重老人生活习惯；及时沟通服务需求，听取老人意见。
服务人员态度亲切、耐心，尊重老人生活习惯；及时沟通服务需求，听取老人意见。

29.

医疗保健服务

	1	2	3	4	5
医疗环境干净整洁、消毒规范，配备血压计、血糖仪、急救药箱、康复器材等必要医疗设备
医疗环境干净整洁、消毒规范，配备血压计、血糖仪、急救药箱、康复器材等必要医疗设备
医疗响应及时，能快速处理突发健康问题，定期巡诊到位，用药指导及时，健康档案更新及时
医疗响应及时，能快速处理突发健康问题，定期巡诊到位，用药指导及时，健康档案更新及时
医护人员具备专业资质，护理操作规范熟练，用药指导准确，健康评估专业，康复指导科学
医护人员具备专业资质，护理操作规范熟练，用药指导准确，健康评估专业，康复指导科学
综合评估老人病情、既往史、用药史和经济状况，制定个性化、经济适度的诊疗和康复方案
综合评估老人病情、既往史、用药史和经济状况，制定个性化、经济适度的诊疗和康复方案

30.

精神慰藉服务

	1	2	3	4	5
能够及时识别老人情绪变化和心理需求，主动提供心理支持，定期开展心理健康评估和干预
能够及时识别老人情绪变化和心理需求，主动提供心理支持，定期开展心理健康评估和干预
服务人员善于倾听，语言温和，表情亲切，能够与老人建立良好的信任关系和情感连接
服务人员善于倾听，语言温和，表情亲切，能够与老人建立良好的信任关系和情感连接
心理服务人员持有相关资格证书，掌握老年心理学知识，具备专业的心理评估和干预技能
心理服务人员持有相关资格证书，掌握老年心理学知识，具备专业的心理评估和干预技能
根据老人的性格特征、生活经历、心理问题类型、家庭状况等，提供针对性的心理疏导和情感支持方案
根据老人的性格特征、生活经历、心理问题类型、家庭状况等，提供针对性的心理疏导和情感支持方案

31.

康复护理服务

	1	2	3	4	5
康复场所安全、无障碍；配备适合老年人的康复器械（如扶手、助行器、训练垫等）
康复场所安全、无障碍；配备适合老年人的康复器械（如扶手、助行器、训练垫等）
根据老人身体状况、疾病史、自理能力，制定个性化的康复训练方案（如肢体运动、平衡训练）。
根据老人身体状况、疾病史、自理能力，制定个性化的康复训练方案（如肢体运动、平衡训练）。
康复人员具备专业资质，能规范指导康复动作；训练强度适宜，注意安全防护。
康复人员具备专业资质，能规范指导康复动作；训练强度适宜，注意安全防护。
定期评估康复进展，记录身体功能改善情况；根据恢复状态调整训练计划
定期评估康复进展，记录身体功能改善情况；根据恢复状态调整训练计划

32.

文化娱乐服务

	1	2	3	4	5
活动场地宽敞明亮、无障碍设计合理，配备棋牌桌椅、阅读设施、音响设备、健身器材等文娱设施
活动场地宽敞明亮、无障碍设计合理，配备棋牌桌椅、阅读设施、音响设备、健身器材等文娱设施
定期组织开展文娱活动，活动时间安排合理，频次适中，内容更新及时，节日活动组织到位
定期组织开展文娱活动，活动时间安排合理，频次适中，内容更新及时，节日活动组织到位
活动内容丰富多样，形式生动有趣，既能锻炼身体又能愉悦心情，有效促进老人社交和身心健康
活动内容丰富多样，形式生动有趣，既能锻炼身体又能愉悦心情，有效促进老人社交和身心健康

第四部分：服务质量评价

请您参考以下标准对南郑区农村社区居家养老服务项目进行评价，非常不满意（1分）、不满意（2分）、一般（3分）、满意（4分）、非常满意（5分）。

33.

生活照料服务

	1	2	3	4	5
照料服务环境整洁舒适，配备助浴设施、无障碍通道、安全扶手、紧急呼叫装置等适老化设施
照料服务环境整洁舒适，配备助浴设施、无障碍通道、安全扶手、紧急呼叫装置等适老化设施
服务响应迅速，能在承诺时间内到达，对老人的日常照料需求给予及时满足，服务连续性好
服务响应迅速，能在承诺时间内到达，对老人的日常照料需求给予及时满足，服务连续性好
服务人员态度和蔼可亲，语言温和，动作轻柔，充分尊重老人的生活习惯和个人隐私
服务人员态度和蔼可亲，语言温和，动作轻柔，充分尊重老人的生活习惯和个人隐私
照料服务专业规范，操作熟练细致，注重细节把控，让老人感到安全可靠并产生信任感
照料服务专业规范，操作熟练细致，注重细节把控，让老人感到安全可靠并产生信任感

34.

家政服务

	1	2	3	4	5
定期打扫室内外卫生，保持居室干净整洁；垃圾及时清理，厨房、卫生间无污渍、无异味。
定期打扫室内外卫生，保持居室干净整洁；垃圾及时清理，厨房、卫生间无污渍、无异味。
帮助买菜、做饭、洗衣、换洗被褥；协助老人用餐、穿衣、洗漱等日常起居活动
帮助买菜、做饭、洗衣、换洗被褥；协助老人用餐、穿衣、洗漱等日常起居活动
定期检查水电、燃气安全；协助修理简单家电、门窗；排除居住环境中的安全隐患。
定期检查水电、燃气安全；协助修理简单家电、门窗；排除居住环境中的安全隐患。
服务人员态度亲切、耐心，尊重老人生活习惯；及时沟通服务需求，听取老人意见。
服务人员态度亲切、耐心，尊重老人生活习惯；及时沟通服务需求，听取老人意见。

35.

医疗保健服务

	1	2	3	4	5
医疗环境干净整洁、消毒规范，配备血压计、血糖仪、急救药箱、康复器材等必要医疗设备
医疗环境干净整洁、消毒规范，配备血压计、血糖仪、急救药箱、康复器材等必要医疗设备
医疗响应及时，能快速处理突发健康问题，定期巡诊到位，用药指导及时，健康档案更新及时
医疗响应及时，能快速处理突发健康问题，定期巡诊到位，用药指导及时，健康档案更新及时
医护人员具备专业资质，护理操作规范熟练，用药指导准确，健康评估专业，康复指导科学
医护人员具备专业资质，护理操作规范熟练，用药指导准确，健康评估专业，康复指导科学
综合评估老人病情、既往史、用药史和经济状况，制定个性化、经济适度的诊疗和康复方案
综合评估老人病情、既往史、用药史和经济状况，制定个性化、经济适度的诊疗和康复方案

36.

精神慰藉服务

	1	2	3	4	5
能够及时识别老人情绪变化和心理需求，主动提供心理支持，定期开展心理健康评估和干预
能够及时识别老人情绪变化和心理需求，主动提供心理支持，定期开展心理健康评估和干预
服务人员善于倾听，语言温和，表情亲切，能够与老人建立良好的信任关系和情感连接
服务人员善于倾听，语言温和，表情亲切，能够与老人建立良好的信任关系和情感连接
心理服务人员持有相关资格证书，掌握老年心理学知识，具备专业的心理评估和干预技能
心理服务人员持有相关资格证书，掌握老年心理学知识，具备专业的心理评估和干预技能
根据老人的性格特征、生活经历、心理问题类型、家庭状况等，提供针对性的心理疏导和情感支持方案
根据老人的性格特征、生活经历、心理问题类型、家庭状况等，提供针对性的心理疏导和情感支持方案

37.

康复护理服务

	1	2	3	4	5
康复场所安全、无障碍；配备适合老年人的康复器械（如扶手、助行器、训练垫等）
康复场所安全、无障碍；配备适合老年人的康复器械（如扶手、助行器、训练垫等）
根据老人身体状况、疾病史、自理能力，制定个性化的康复训练方案（如肢体运动、平衡训练）。
根据老人身体状况、疾病史、自理能力，制定个性化的康复训练方案（如肢体运动、平衡训练）。
康复人员具备专业资质，能规范指导康复动作；训练强度适宜，注意安全防护。
康复人员具备专业资质，能规范指导康复动作；训练强度适宜，注意安全防护。
定期评估康复进展，记录身体功能改善情况；根据恢复状态调整训练计划
定期评估康复进展，记录身体功能改善情况；根据恢复状态调整训练计划

38.

文化娱乐服务

	1	2	3	4	5
活动场地宽敞明亮、无障碍设计合理，配备棋牌桌椅、阅读设施、音响设备、健身器材等文娱设施
活动场地宽敞明亮、无障碍设计合理，配备棋牌桌椅、阅读设施、音响设备、健身器材等文娱设施
定期组织开展文娱活动，活动时间安排合理，频次适中，内容更新及时，节日活动组织到位
定期组织开展文娱活动，活动时间安排合理，频次适中，内容更新及时，节日活动组织到位
活动内容丰富多样，形式生动有趣，既能锻炼身体又能愉悦心情，有效促进老人社交和身心健康
活动内容丰富多样，形式生动有趣，既能锻炼身体又能愉悦心情，有效促进老人社交和身心健康

第五部分：总体评价与建议

40.

您认为当前社区最急需解决或改善的养老服务是什么？

41.

您对改进和提升本社区的居家养老服务有什么具体的意见或建议？（例如：希望增加什么服务？对服务时间、人员态度有什么建议？

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