手机使用对皖北农村留守儿童社会化影响的调查问卷

第一部分：个人基本情况

您的性别：

男

女

你的年龄是（）岁

父亲受教育程度如何？

从未受过教育

小学文化程度

初中文化程度

高中及以上文化程度

母亲受教育程度如何？

从未受过教育

小学文化程度

初中文化程度

高中及以上文化程度

在你的家庭，外出务工的是？

父亲

母亲

父母均外出

父母均在家（跳转第二部分）

外出的父母一年回来几次？

不回来

1年1次

1年2～3次

1年回来4次及以上

外出的父母多久和你联系一次？

一周

一个月

两三个月

三个月以上

第二部分：手机使用情况

你是否使用过手机？

使用过

没有使用过（选择此项问卷结束）

手机使用的依赖程度（请在符合你情况的放款中打“√”）

	非常不符合	比较不符合	一般	比较符合	非常符合
1 心情不好时，使用手机会让我好点
1 心情不好时，使用手机会让我好点
2 我不能没有手机，它已经成为我生活的一部分
2 我不能没有手机，它已经成为我生活的一部分
3 较长时间不使用手机我会很不舒服
3 较长时间不使用手机我会很不舒服
4 因为使用手机，有时我会拖延了必须完成的学习任务
4 因为使用手机，有时我会拖延了必须完成的学习任务
5 我在不断增加单次使用手机的时间
5 我在不断增加单次使用手机的时间

你最经常使用手机的功能是？

社交类软件（微信、QQ等）

信息资讯（今日头条、人民日报等）

休闲娱乐（短视频、游戏、音乐等）

生活服务（淘宝、美团、支付宝）

学习类软件（作业帮、词典类等）

第三部分留守儿童社会化测量

你的社交情况如何？（请在符合你情况的方框中打“√”）

	非常不符合	比较不符合	一般	比较符合	非常符合
1 我与同学的关系好
1 我与同学的关系好
2我可以很快的结识新的朋友
2我可以很快的结识新的朋友
3 我经常感到孤独
3 我经常感到孤独
4我善于与人交流
4我善于与人交流
我积极参加集体活动
我积极参加集体活动

你有过以下想法吗？（请在符合你情况的方框中打“√”）

	非常不符合	比较不符合	一般	比较符合	非常符合
1 想要离家出走
1 想要离家出走
2 感觉自己被抛弃了
2 感觉自己被抛弃了
3 感觉自己很不快乐
3 感觉自己很不快乐
4 感觉自己被人歧视
4 感觉自己被人歧视
5 觉得自己什么都不如别人
5 觉得自己什么都不如别人
6觉得生活没什么意思
6觉得生活没什么意思

你的性格特征是什么样的？（请在符合你情况的方框中打“√”）

	非常不符合	比较不符合	一般	比较符合	非常符合
1 我是一个充满自信的人
1 我是一个充满自信的人
2 我是一个有自己想法的人
2 我是一个有自己想法的人
3 我在外面胆小怕事
3 我在外面胆小怕事
4 我是一个有爱心善良的人
4 我是一个有爱心善良的人
5 我是一个内向的人
5 我是一个内向的人
6 我做事情容易冲动
6 我做事情容易冲动
7 我是一个不合群的人
7 我是一个不合群的人
8 我是一个勤快的人
8 我是一个勤快的人
9 我经常会自卑
9 我经常会自卑

你平时能够做下面的事情吗？（请在符合你情况的方框中打“√”）

	非常不符合	比较不符合	一般	比较符合	非常符合
1 我能自己打扫房间
1 我能自己打扫房间
2 我能自己洗衣服
2 我能自己洗衣服
3 我能自己整理床铺
3 我能自己整理床铺
4 我能自己去看病
4 我能自己去看病
5 我能帮家人做饭、洗碗
5 我能帮家人做饭、洗碗
6 我能帮家里干农活
6 我能帮家里干农活
7 我能帮家里购买生活用品
7 我能帮家里购买生活用品

你平时能够做下面的事情吗？（请在符合你情况的方框中打“√”）

	非常不符合	比较不符合	一般	比较符合	非常符合
1 在生活中看到老人摔倒，会主动帮忙
1 在生活中看到老人摔倒，会主动帮忙
2 我会遵守学校纪律
2 我会遵守学校纪律
3 我会团结同学，尊敬师长
3 我会团结同学，尊敬师长
4 我会破坏公共财务
4 我会破坏公共财务
5 我会在与人交流中讲脏话
5 我会在与人交流中讲脏话
6 在日常生活中我会撒谎
6 在日常生活中我会撒谎
7 随地吐痰和乱丢垃圾
7 随地吐痰和乱丢垃圾

你平时能够做下面的事情吗？（请在符合你情况的方框中打“√”）

	非常不符合	比较不符合	一般	比较符合	非常符合
1 制定学习目标和计划
1 制定学习目标和计划
2 按时完成作业并检查
2 按时完成作业并检查
3 独立思考解决学习问题
3 独立思考解决学习问题
4 上课认真听讲不开小差
4 上课认真听讲不开小差
5 经常向老师请教问题
5 经常向老师请教问题
6 以班上优秀同学为榜样
6 以班上优秀同学为榜样

问卷结束了，感谢你的参与。