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过敏性疾病临床疗效评价
录音中...
特别提醒，该问卷评价的是最近1个月的过敏症状缓解情况，不是长期以来的过敏症状
*
1.
孩子的姓名:
*
2.
孩子今天是脱敏治疗
第一针
(或
第一次填问卷
)吗?
是(第一次打针或第一次填问卷)
否
*
3.
孩子的出生日期：
*
4.
孩子的性别：
男
女
*
5.
孩子目前的身高____cm
*
6.
孩子目前的体重____
kg
*
7.
您的联系方式是：
*
8.
您的家庭住址是？（写明省-市-区即可）
*
9.
您们家住几层？_________层（写数字即可）
*
10.
是否存在食物过敏?(接触或者食入某些食物后不久出现皮疹、呕吐、腹泻、喘息等症状，
食物过敏原检测阳性
不算在内
，
以实际接触后有症状为准。
0.未发现
1.有食物过敏
*
11.
是否存药物过敏?(使用药物后不久出现皮疹、呕吐、腹泻、呼吸困难等症状，
药物皮试阳性
不算在内
。)
0.未发现
1.有食物过敏
*
12.
孩子有其他
慢性病
或
基础疾病
吗?
0.无
1.有，请说明__________
*
13.
父亲
有以下过敏性疾病?
【多选题】
0.没有
1.鼻炎
2.过敏性皮炎/湿疹
3.哮喘
其他:_________
*
14.
母亲
有以下过敏性疾病?
【多选题】
0.没有
1.鼻炎
2.过敏性皮炎/湿疹
3.哮喘
其他:_________
*
15.
孩子的
兄弟姐妹
有以下过敏性疾病（
一级亲属
）?
【多选题】
0.没有
1.鼻炎
2.过敏性皮炎/湿疹
3.哮喘
其他:_________
*
16.
您家有
蟑螂
吗
0.无
1.有
其他备注：_______
*
17.
养
宠物
情况？
【多选题】
0.没有养宠物
1.养猫
2.养狗
3.养鸟
4.养仓鼠,
5.其他
*
18.
您家中有鱼缸
养鱼或乌龟
吗?
0.无
1.有
*
19.
您家中有
盆栽或绿植
吗?
0.无
1.有
*
20.
您家
卫生间
有局部发霉吗?
0.无
1.有
*
21.
您家
厨房
有局部发霉吗?
0.无
1.有
*
22.
您家中有采取以下哪些防螨措施?
(1)定期使用
除螨仪
0.无
1.有
*
23.
您家中有采取以下哪些防螨措施?
(2)定期
更换床上用品
0.无
1.有
*
24.
您家中有采取以下哪些防螨措施?
(3)定期
清洗空调滤网
0.无
1.有
*
25.
您家中有采取以下哪些防螨措施?
(4)定期
清洗窗帘
0.无
1.有
*
26.
您家中有采取以下哪些防螨措施?
(5)使用
乳胶枕头
0.无
1.有
*
27.
您家中有采取以下哪些防螨措施?
(6)使用
乳胶床垫
0.无
1.有
*
28.
您家中有采取以下哪些防螨措施?
(7)增加
暴晒被子频率
0.无
1.有
*
29.
您家中有采取以下哪些防螨措施?
(8)
避免使用毛毯、地毯
0.无
1.有
*
30.
您家中有采取以下哪些防螨措施?
(9)
避免接触毛绒玩具
0.无
1.有
*
31.
您家中有采取以下哪些防螨措施?
(10)
避免使用布艺沙发，换成皮质沙发
0.无
1.有
*
32.
您家中是否有使用
空气净化器
？
0.无
1.有
*
33.
您家中是否有使用
新风系统
？
0.无
1.有
*
34.
您平时
更换床单
的频率？
1.一周一次
2.两周一次
3.每月一次
4.每1~3月一次
5.每3~6月一次
6.每6~9月一次
7.每9~12月一次
8.其他:__________
*
35.
您平时
清洗窗帘
的频率？
1.一周一次
2.两周一次
3.每月一次
4.每1~3月一次
5.每3~6月一次
6.每6~9月一次
7.每9~12月一次
8.其他:__________
*
36.
既往是否曾做过
舌下脱敏
治疗？
0.无
1.是
*
37.
舌下脱敏多长时间了？
*
38.
您认为当下舌下脱敏效果如何？
*
39.
您孩子的疾病诊断:【多选题)
【多选题】
1.鼻炎
2.哮喘
3.特应性皮炎或湿疹
4.过敏性结膜炎
5.腺样体肥大
6.咳嗽变异性哮喘
7.胸闷变异性哮喘
*
40.
您认为过敏性鼻炎对您的孩子的学习、睡眠、生活影响大吗?
0.影响不大
1.影响较明显
*
41.
您觉得孩子鼻炎发作有季节性吗?
1.常年发作，无明显季节性
2.常年发作，某些季节加重(请填写加重季节)
3.仅在某些季节有鼻炎症状(请填写具体季节)
4.不知道，没发现规律
*
42.
是否行手术治疗
0.否
1.已腺样体切除
2.已扁桃体切除
3.腺样体和扁桃体均已切除
43.
请上传过敏原报告图片1：
点击上传
44.
请上传过敏原报告图片2：
点击上传
45.
请上传最近肺功能报告1：
点击上传
46.
请上传最近肺功能报告2：
点击上传
*
47.
今天是孩子结束脱敏治疗的
最后一针
吗？
是（结束脱敏治疗请勾选）
不是
*
48.
孩子目前的身高____cm
*
49.
孩子目前的体重____
kg
*
50.
孩子年龄
＜12周岁
≥12周岁
*
51.
请您就过敏对孩子的学习、生活、睡眠等造成的影响打分？0分表现完全不受过敏困扰，10分表示受过敏困扰严重，
分值越高表示受过敏困扰越大。
1
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
52.
过去4周
喷嚏
症状
0.无症状
1.症状轻微
2.中度症状
3.重度症状
*
53.
过去4周
流涕
症状
0.无症状
1.症状轻微
2.中度症状
3.重度症状
*
54.
过去4周
鼻塞
的症状
0.无症状
1.症状轻微
2.中度症状
3.重度症状
*
55.
过去4周
鼻痒
的感觉
0.无症状
1.症状轻微
2.中度症状
3.重度症状
*
56.
过去4周
眼红/痒
的症状
0.无症状
1.症状轻微
2.中度症状
3.重度症状
*
57.
过去4周因过敏性结膜炎不自主
流泪
的症状
0.无症状
1.症状轻微
2.中度症状
3.重度症状
*
58.
过去4周
眼痒
的症状
不严重(0)
十分严重(10)
*
59.
过去4周眼睛
流泪不舒服
的症状
不严重(0)
十分严重(10)
*
60.
过去4周
眼睛红肿
的症状
不严重(0)
十分严重(10)
*
61.
过去4周
眼睛痛
的症状
不严重(0)
十分严重(10)
*
62.
过去4周哮喘白天症状评价
0.无症状
1.少许症状，且持续很短
2.2次或2次以上很短的症状
3.一天中较多时间有轻微症状，但对生活和学习影响不大
4.一天中较多时间症状严重，对生活和学习有影响
5.症状严重，以至不能学习及正常生活
*
63.
过去4周哮喘夜间症状评价
0.无症状
1.醒来 1 次或早醒
2.醒来 2 次，包括早醒
3.醒来多次
4.晚上不能入睡
*
64.
今天你的哮喘怎么样？
0.很差
1.差
2.好
3.很好
*
65.
过去4周
当你在跑步、锻练或运动的时候，哮喘是个多大的问题?
0.这是个大问题，我不能做我想做的事
1.这是个问题，我不喜欢它
2.这是个小问题，但我能应付它
3.没问题
*
66.
过去4周
你会因为哮喘而咳嗽吗?
0.会，一直都会
1.会，大部分时候会
2.会，有时候会
3.从来不会
*
67.
过去4周
你会因为哮喘夜里醒来吗?
0.会，一直都会
1.会，大部分时候会
2.会，有时候会
3.从来不会
*
68.
过去4周
里，您的孩子有多少日间有哮喘症状
5.没有
4.有1-3天
3.有4-10天
2.有11-18天
1.有19-24天
0.每天
*
69.
过去4周里
，您的孩子有多少天因为哮喘在白天出现喘息声?
5.没有
4.有1-3天
3.有4-10天
2.有11-18天
1.有19-24天
0.每天
*
70.
过去4周里
，您的孩子有多少天因为哮喘而在夜里醒来?
5.没有
4.有1-3天
3.有4-10天
2.有11-18天
1.有19-24天
0.每天
*
71.
在
过去4周
内，在工作、学习或家中，有多少时候哮喘妨碍您进行日常活动?
1.所有时间
2.大多数时候
3.有些时候
4.很少时候
5.没有
*
72.
在
过去4周
内，您有多少次呼吸困难？
1.每天不止1次
2.一天1次
3.每周3-6次
4.每周1-2次
5.完全没有
*
73.
在
过去4周
内，因为哮喘症状(喘息、咳嗽、呼吸困难、胸闷或疼痛)，您有多少次在夜间醒来或早上比平时早醒?
1.每周4晚或更多
2.每周2-3晚
3.每周1次
4.只有1-2次
5.没有
*
74.
在
过去4周
内，您有多少次使用急救药物治疗(如沙丁胺醇、特布他林等)?
1.每天3次以上
2.每天1-2次
3.每周2-3次
4.每周1次或更少
5.没有
*
75.
您如何评估
过去4周
内您的哮喘控制情况?
1.没有控制
2.控制很差
3.有所控制
4.控制很好
5.完全控制
*
76.
目前孩子正在使用的治疗
过敏性疾病
的药物有
(
因近期感冒使用的药物、脱敏早上口服的抗过敏药不算在内
)：
【多选题】
0.无用药
1.抗组胺药:(打针临时预防口服请勿勾选)西替利嗪/氯雷他定/依巴斯汀等
1.雾化药:硫酸特布他林雾化液(博利康尼)
1.雾化药:吸入用异丙托溴铵溶液(爱全乐、坦舒轻)
2.雾化药:吸入用布地奈德混悬液(普米克令舒、天晴速畅)
2.鼻喷激素(如内舒拿、雷诺考特、文适等)
2.哮喘药:辅舒酮(丙酸氟替卡松吸入气雾剂)
2.哮喘药:环索奈德气雾剂
3.哮喘药:舒利迭(沙美特罗/替卡松粉吸入剂)
3.哮喘药:信必可都保(布地奈德/福莫特罗粉吸入剂)
4.外用激素药膏(如尤卓尔、地奈德乳音、艾洛松等)
5.其他:_________
*
77.
请您孩子对过去3天皮肤瘙痒程度进行评分
不痒(0)
最痒(10)
*
78.
在过去1周，你的皮肤瘙痒、灼热或疼痛的程度如何
0.无
1.少许
2.严重
3.非常严重
*
79.
在过去1周，你因为自己的皮肤问题而感到难为情或不自在、苦恼或忧伤的程度如何?
0.无
1.少许
2.严重
3.非常严重
*
80.
在过去1周，皮肤问题对你和朋友交往的影响程度如何?
0.无
1.少许
2.严重
3.非常严重
*
81.
在过去1周，你因为皮肤问题而改穿不同或特殊衣/鞋的影响如何?
0.无
1.少许
2.严重
3.非常严重
*
82.
在过去1周，皮肤问题对你外出、玩要或享受兴趣爱好的影响如何？
0.无
1.少许
2.严重
3.非常严重
*
83.
在过去1周，你因为皮肤的问题而避免游泳或其他运动的影响程度如何?
0.无
1.少许
2.严重
3.非常严重
*
84.
在过去1周，皮肤问题对你的学习影响有多大?如果是在假期，皮肤问题干扰你亨受假期的影响有多大?
0.无
1.少许
2.严重
3.非常严重
*
85.
在过去1周，因为皮肤问题，他们骂你、嘲笑你、欺负你、问你问题或躲避你这种困扰的程度如何?
0.无
1.少许
2.严重
3.非常严重
*
86.
在过去1周，皮肤问题对您睡眠的影响程度如何?
0.无
1.少许
2.严重
3.非常严重
*
87.
在过去1周，皮肤治疗对您产生的困扰程度如何?
0.无
1.少许
2.严重
3.非常严重
*
88.
您觉得经过全疗程脱敏治疗后，孩子的过敏症状有得到改善吗?请您分别给每个疾病治疗前后打分，
0分代表症状最轻，10分代表症状最重。
未诊断的疾病打0分
鼻炎(治疗前分值)
鼻炎(治疗后分值)
哮喘(治疗前分值)
哮喘(治疗后分值)
湿疹/皮炎(治疗前分值)
湿疹/皮炎(治疗后分值)
结膜炎(治疗前分值)
结膜炎(治疗后分值)
89.
感谢您和宝贝一路的坚持，感谢您对我们的支持与配合，不论脱敏效果如何，真心祝福孩子健康快乐成长，远离过敏困扰!如果您有宝贵的意见或建议，或者想对我们脱敏团队说的话，均可在下面留言，谢谢!
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