情绪问卷(上海)

您好:

  感谢您愿意参与本次心理健康问卷调查。本问卷旨在了解您在当前的心理体验,所有回答将严格保密,仅用于提供更合适的支持与服务。请根据您最近两周的真实感受作答。您的回答没有对错之分,也不做任何评判——您的声音,本身就很重要。关于选项可以这样理解:

  沒有:没有或很少时间(过去两周内,出现这类情况的日子不超过两天);

  有几天:小部分时间(过去两周内,有3-4天有过这类情况); 

  一半以上时间:比较多时间(过去两周内,超过一半的时间有过这类情况);

  几乎天天:绝大部分或全部时间(过去两周内,有7-14天有过这类情况)。

  愿您在关照他人的同时,也记得温柔对待自己。

*
1.
【单选】做事时提不起劲或没有兴趣。
A没有
B有几天
C一半以上时间
D几乎天天
*
2.
【单选】感到心情低落、沮丧或绝望。
A没有
B有几天
C一半以上时间
D几乎天天
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3.
【单选】入睡困难,睡不安稳或睡眠过多。
A没有
B有几天
C一半以上时间
D几乎天天
*
4.
【单选】感觉疲倦或没有活力。
A没有
B有几天
C一半以上时间
D几乎天天
*
5.
【单选】食欲不振或吃太多。
A没有
B有几天
C一半以上时间
D几乎天天
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6.
【单选】觉得自己很糟或觉得自己很失败,或让自己或家人失望。
A没有
B有几天
C一半以上时间
D几乎天天
*
7.
【单选】对事物专注有困难,例如阅读书籍或看电视时。
A没有
B有几天
C一半以上时间
D几乎天天
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8.
【单选】动作或说话速度缓慢到别人已经察觉,或正好相反,变得比平日更烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常。
A没有
B有几天
C一半以上时间
D几乎天天
*
9.
【单选】有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头。
A没有
B有几天
C一半以上时间
D几乎天天
*
10.
【可多选】你是否曾经做过心理咨询或服用过心理治疗的药物【多选题】
没做过心理咨询
做过心理咨询
接受过心理治疗
服用过心理治疗的药物
*
11.
目前您有什么心理困扰?请简要描述
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12.
您的姓名
*
13.
您的手机号码
*
14.
您是否需要心理咨询
A需要
B不清楚
C暂时不需要
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