海口市老年人对养老机构服务需求调查问卷
问卷说明
尊敬的老人或家属：
您好！非常感谢您参与本次问卷调查。为深入了解海口市老年人对养老机构服务方面的真实需求，以便为养老机构资源配置决策提供有力依据，烦请您依据实际情况与亲身感受，如实填写以下问题。若老人填写存在困难，家属可代填。问卷信息仅用于专业分析，将严格保密，绝无泄漏风险，请您放心如实作答。衷心感谢您的支持与配合！
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海口市老年人对养老机构服务需求调查问卷
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1.您的性别是（ ）。
A.男
B.女
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2.您的年龄处于以下哪个区间（ ）。
A.60-70 岁
B.70-80 岁
C.80-90 岁
D.90 岁以上
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3.您目前的婚姻状况是（ ）。
A.未婚
B.已婚
C.离异（丧偶）
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4.您拥有的子女数量为（ ） 。
A.无子女
B.独生子女
C.多子女
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5.您当前的居住状况是（ ）。
A.个人独居
B.与配偶同住
C.与子女同住
D.其他
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6.文化程度（ ）。
A.不识字
B.高中
C.小学
D.中职/大专
E．初中
F.本科及以上
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7.您的月收入大概在（ ）。
A.1000元以下
B.1000-2999元
C.3000-4999元
D.5000-7000元
E.7000元以上
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8.您觉得您目前的身体健康状况怎么样?
A.很健康
B.很不健康
C.比较健康
D.比较不健康
E.一般
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9.您目前主要的生活来源是（ ）（可多选）
【多选题】
A.自己的离/退休金/养老金
B.其他亲属资助
C. 自己劳动所得
D.政府补贴
E.子女资助
F.积蓄、土地租金、房屋租赁
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10.您目前的生活情况如何?
A.完全自理
B.偶尔需要别人帮助
C 经常需要别人帮助
D.不能自理
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11.您对于养老机构所提供的服务有哪些需求（ ）（可多选）
【多选题】
A.日常照料
B.精神慰藉
C.健康管理
D.休闲娱乐
E.医疗护理
G.临终关怀
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12.您在医疗护理服务方面存在哪些需求?（可多选）
【多选题】
A.健康普及
B. 健康体检
C. 日常医疗护理服务
D. 就医陪伴协助
E. 康复保
F. 按摩等身体保养服务
G. 药品调配相关服务
H. 急病紧急救助
其他（请注明）
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13.您需要哪些日常照料服务?（可多选）
【多选题】
A.提供餐饮
B.协助体力活
C.日夜间照料
D.提供生活所需品
E.卫生清洁
F.其他
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14.您需要哪些精神慰藉服务?（可多选）
【多选题】
A.心理咨询
B.陪同聊天
C.老年人服务热线
D.其他
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15.您希望获得哪些休闲娱乐服务?（可多选）
【多选题】
A.看电视、刷短视频、听广播
B. 读书、看报
C. 艺术类（包含画画、乐
D. 其他（请注明）
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16.您对养老机构这种养老方式的看法是:（ ）
A.对失能老年人而言，是个很好的选择
B. 是老年人养老的理想之地
C.感觉更像宾馆
D. 感觉更像医院
E. 认为只有孤寡老年人才会去养老机构
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17.在以下哪种情况下，您会考虑选择去养老院养老?（ ）
A.无论怎样都不会去
B. 身体状况不佳，需要专人照料
C. 与子女发生家庭矛盾
D. 想要更换居住环境
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18.您现在（或未来）是否愿意选择专业养老机构?（）
A.愿意
B. 不愿意
C. 不确定，需视具体情况而定
D. 认为费用过高
E. 其他（请注明）
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19.您每月能够承受的养老服务费用是多少?（ ）
A.1000 元以下
B. 1001 - 2000 元
C. 2001 - 3000 元
D. 3000元以上
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