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新疆医科大学第五附属医院门诊患者满意度调查表[复制]
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尊敬的病友:
感谢您对我院的支持和信赖，为进一步改进我们的工作，更好地为您服务！请您提出宝贵的意见和建议，谢谢您的合作！祝你早日康复！
*
1.
您就诊的科室是：
请选择
神经内科门诊
心血管内科门诊
高血压科门诊
老年病科门诊
神经外科门诊
中医科门诊
肾病科门诊
内分泌科门诊
全科医学科门诊
康复医学科门诊
临床营养科门诊
风湿免疫科门诊
感染疾病科门诊
呼吸与危重症医学科门诊
消化内科门诊
肝胆胰腺外科门诊
创伤外科门诊
脊柱外科门诊
关节与运动科门诊
心胸外科门诊
血液肿瘤科门诊
血管介入科门诊
泌尿外科门诊
肛肠科门诊
胃肠外科门诊
临床药学门诊
甲乳外科门诊
皮肤科门诊
耳鼻喉科门诊
眼科门诊
产科门诊
妇科门诊
口腔科门诊
方便门诊
心理医学科门诊
随访便捷门诊
儿科门诊
针灸推拿门诊
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2.
您采用的是哪一种挂号方式？
【多选题】
分诊台挂号
预约挂号（如：电话，掌医）
自助挂号机挂号
其他方式
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3.
此医院挂号是否方便？
非常方便
比较方便
不太方便
非常不方便
*
4.
您对预约挂号工作人员的服务态度，质量是否满意？
非常满意
比较满意
不满意
非常不满意
我没接触过
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5.
您是否同意：导医护士能主动询问，耐心回答，并规范使用礼貌用语？
非常同意
同意
一般同意
不同意
不涉及
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6.
您对分诊台工作人员的服务态度，质量是否满意？
非常满意
比较满意
不满意
非常不满意
我没接触过
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7.
您对一站式工作人员的服务态度，质量是否满意？
非常满意
比较满意
不满意
非常不满意
我没接触过
*
8.
您对自主机工作人员的服务态度，质量是否满意？
非常满意
比较满意
不满意
非常不满意
我没有接触过
*
9.
您对门诊保安人员维持排队秩序，缓解您对焦急情绪的服务是否满意？
非常满意
比较满意
不满意
非常不满意
没见过
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10.
您对接诊医生的技术水平（诊疗及病情说明，诊疗的时间）是否满意？
非常满意
比较满意
不满意
非常不满意
我没接触过
*
11.
您对接诊医生的技术水平（耐心询问，详细告知，细致解答病情）是否满意？
非常满意
比较满意
不满意
非常不满意
我没接触过
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12.
您对检验科的服务态度，质量是否满意？
非常满意
比较满意
不满意
非常不满意
我没接触过
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13.
您对采血室的服务态度，质量是否满意？
非常满意
比较满意
不满意
非常不满意
我没接触过
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14.
您对B超室的服务态度，质量是否满意？
非常满意
比较满意
不满意
非常不满意
我没接触过
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15.
您对心电图室的服务态度，质量是否满意？
非常满意
比较满意
不满意
非常不满意
我没接触过
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16.
您对放射科的服务态度，质量是否满意？
非常满意
比较满意
不满意
非常不满意
我没接触过
*
17.
您对CT核磁室的服务态度，质量是否满意？
非常满意
比较满意
不满意
非常不满意
我没接触过
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18.
您对输液室的服务态度，质量是否满意？
非常满意
比较满意
不满意
非常不满意
我没接触过
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19.
您对西药房的服务态度，质量是否满意？
非常满意
比较满意
不满意
非常不满意
我没接触过
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20.
您对中药房的服务态度，质量是否满意？
非常满意
比较满意
不满意
非常不满意
我没接触过
*
21.
您对换药，处置室的服务态度，质量是否满意？
非常满意
比较满意
不满意
非常不满意
我没接触过
*
22.
您对康复治疗医生，护士的服务态度，质量是否满意？
非常满意
比较满意
不满意
非常不满意
我没接触过
*
23.
您对中医治疗医生，护士的服务态度，质量是否满意？
非常满意
比较满意
不满意
非常不满意
我没接触过
*
24.
您对结算中心的服务态度，质量是否满意？
非常满意
比较满意
不满意
非常不满意
我没接触过
*
25.
您本次门诊费用的支付方式
【多选题】
自费
城镇医疗保险（职工/居民）
公费医疗
商业保险
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26.
门诊各类支付方式（医保结算，自费支付等）使用是否方便？
【多选题】
非常方便
比较方便
不方便
非常不方便
*
27.
您是否同意本次的就诊流程便捷，等候时间合理？
非常同意
同意
一般同意
不同意
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28.
您对就诊环境（座椅，饮水设备）是否满意？
非常满意
比较满意
不满意
非常不满意
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29.
医院内的路标及指示牌是否清晰明确？
非常明确
比较明确
比较不明确
非常不明确
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30.
医院整体环境布局是否便利？
非常便利
比较便利
不太便利
非常不便利
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31.
医院的厕所是否清洁无异味儿？
非常清洁
比较清洁
不太清洁
非常不清洁
我没有使用过
*
32.
您对门诊便民措施的提供是否满意？
非常满意
比较满意
不满意
非常不满意
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33.
在就诊过程中，医护人员是否注意保护您的隐私？
非常注意
比较注意
不太注意
非常不注意
34.
请您对本次门诊就诊的整体环境，流程便捷度，等候时间，楼层指引及便民措施进行综合评价，您认为哪些方面做的比较好？如果需要改进的之处，也欢迎您提出宝贵意见。
*
35.
你对本次就诊全过程的整体评价如何？
非常满意
比较满意
不满意
非常不满意
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36.
请您用1-10分为医院本次就诊服务打分:1代表最差，10代表最好，您会打几分？
【排序题】
非常不满意
2
3
4
5
6
7
8
9
非常满意
37.
您的最高学历：
请选择
初中及以下
高中/中专/技校
大学专科
大学本科
研究生以上
38.
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