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家园共育视角下乡村留守儿童心理健康教育的行动研究调查问卷（幼儿版）
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问卷说明： 亲爱的幼儿，你好！这是一份关于家园共育下乡村留守儿童心理健康教育的行动研究调查问卷。问卷采用匿名方式，答案没有对错之分，请根据你的真实情况如实填写。所有信息仅用于课题研究，我们会严格保密，感谢你的参与！
*
1.
你的性别：
男
女
2.
你的年龄：
岁
*
*
3.
你父母的外出务工情况：
父母都在外地工作
只有爸爸在外地工作
只有妈妈在外地工作
父母都在家（请跳至第8题）
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4.
你目前和谁一起生活？（可多选）
【多选题】
爷爷奶奶/外公外婆
其他亲戚
自己一个人
爸爸或妈妈一方
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5.
你的父母外出务工多久了？
1年以内
1-3年
3-5年
5年以上
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6.
父母平均多久回家一次？
每月1次及以上
每3-6个月1次
每半年至1年1次
每年1次
一年以上
*
7.
你经常感到孤独吗？
经常
有时
偶尔
从不
*
8.
你会经常想念在外工作的父母吗？
经常想念
有时想念
很少想念
不想念
*
9.
当你遇到开心或烦恼的事，你最想和谁分享或倾诉？
父母
现在的监护人
老师
好朋友
憋在心里，谁也不说
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10.
你最近是否经常感到情绪低落、难过或焦虑？
经常
偶尔
很少
从不
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11.
你对自己的看法是：
很自信，觉得自己很棒
有时比较自信
总觉得不如别人
没想过这个问题
*
12.
你希望幼儿园开展更多关爱活动吗（如心理讲座、亲子互动活动）？
非常希望
比较希望
无所谓
不希望
*
13.
你和你父母通常多久联系一次？
每天
每周2-3次
每周1次
每月1次或更少
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14.
你和父母主要通过什么方式联系？
打电话
视频聊天
微信/QQ文字聊天
很少或没有联系
*
15.
父母最关心你的是哪方面？（可多选）
【多选题】
身体健康
学习成绩
吃饱穿暖
心情好不好
安全和品行
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16.
你的监护人会主动和你聊天、关心你的心情吗？
经常
偶尔
很少
从不
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17.
你和同学相处得怎么样？
很好，有很多朋友
一般，有几个好朋友
不好，经常和同学闹矛盾
不喜欢和人交往
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18.
你在学校里或上学路上，是否被人辱骂、嘲笑或欺负过？
经常有
有时有
很少
没有
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19.
如果被欺负了，你告诉过老师或家长吗？告诉了或者没有告诉的原因。
*
20.
你是否了解以下安全知识？（可多选）
【多选题】
防溺水
防校园欺凌
交通安全
网络安全（防诈骗/防沉迷）
都不太了解
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21.
你是否知道儿童受侵害时可求助的渠道（如热线、机构）？
知道
不太清楚
不知道
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22.
你最希望获得的帮助是什么？（可多选）
【多选题】
课业辅导
心理疏导（有人听你说心里话）
更多陪伴（一起玩、参加活动）
生活照料
安全知识培训
和父母更好地沟通
其他:
*
23.
当你感到难过、孤单或者有困难时，你心里最希望得到什么样的帮助？
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家园共育视角下乡村留守儿童心理健康教育的行动研究调查问卷（幼儿版）
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