慢阻肺病病人问卷调查

一、个人情况
*
1. 您的年龄:
18岁以下
19-25
26-30
31-35
36-40
41-45
46-50
50岁以上
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2. 您的性别:
男
女
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3. 居住地类型:（单选题）
城市
县城
农村
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4. 您的就医地点?
在本地就医
就近县城就医，请说明地点（可写多个地点）：
到大城市就医，请说明地点（可写多个地点）：
二、慢阻肺病就诊及用药情况
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5. 您的医保类型:（可多选）【多选题】
职工医保
居民医保
公费医疗
商业保险
无医保
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6. 过去12个月内，您因慢阻肺病的就诊情况：
如果任何一项中没有相关治疗或支出，请填“0”
就诊（门诊、回诊等）的总次数：
就诊（门诊、回诊等）的总次数：
因慢阻肺住院的总次数：
因慢阻肺住院的总次数：
*
7. 过去12个月内，您因慢阻肺病的住院费用中的自费比例为：
无住院/不适用
＜30%
30%-50%
>50%
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8. 您是否长期使用吸入剂 / 口服药？
是，请填写相关的月均费用（人民币元）
否
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9. 您是否使用生物制剂或靶向药物?
是，请填写相关的月均费用（人民币元）
否
*
10. 您是否购买制氧机/呼吸机等设备？
是，请填写相关的月均费用（人民币元）
否
三、慢阻肺病治疗成本
*
11. 您目前的就业状态:
在职
退休
失业
因病无法工作
其他，请说明：
*
12. 过去12个月内，您因慢阻肺导致的：
缺勤天数（如无缺勤，请填“0”）：
缺勤天数（如无缺勤，请填“0”）：
因缺勤导致的月均收入损失（人民币元；如无损失，请填“0”）
因缺勤导致的月均收入损失（人民币元；如无损失，请填“0”）
*
13. 是否有家庭成员因照顾您而减少工作时间?
是，由此导致的月均收入损失约为（人民币元）：
否
*
14. 过去12个月内，您在慢阻肺病治疗上的花费情况
请注意“月均”和“单次””花费的区别；如没有相关花费，请在相应的项目下填“0”
特殊饮食或营养补充剂的月均费用（人民币元）
特殊饮食或营养补充剂的月均费用（人民币元）
每次就诊（门诊、回诊等）的平均自费金额（人民币元）：
每次就诊（门诊、回诊等）的平均自费金额（人民币元）：
 异地就医的月均住宿费用（人民币元）：
 异地就医的月均住宿费用（人民币元）：
往返医院的月均交通费用（人民币元）：
往返医院的月均交通费用（人民币元）：
肺康复训练的月均费用（人民币元）：
肺康复训练的月均费用（人民币元）：
*
15. 过去12个月内，您的家庭储蓄是否因慢阻肺减少?
是，减少比例约为（百分比）：
否
*
16. 您或家人是否因治疗费用借款？
是
否
*
17. 您或家人是否层因医疗费用无法负担，放弃医生推荐的治疗方案（如生物制剂）? 
是
否
19. 过去12个月内，您在慢阻肺治疗费用中的医保报销比例为：%*
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20. 自费医疗是否给您或家人带来经济压力?
无压力
轻微压力
中等压力
较大压力
显著压力
*
21. 关于慢阻肺病的治疗，您最希望政府提供哪类支持?（可多选）【多选题】
药品补贴
免费治疗方案（例如肺康复）
患者交通补贴
患者税收减免
提高慢阻肺病相关的医保报销比例
预防/治疗的知识科普
其他支持，请说明：
*
22. 您认为在现在治疗所在地的费用与周边地区相比：
更高
相近
更低
23. 您对减轻慢阻肺经济负担的其他建议：（选答）
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