崇左市居民肝脏健康状况调查问卷

您好!我们邀请您参加一项由广西壮族自治区癌症中心、崇左市卫生健康委员会、崇左市癌症中心共同组织实施的崇左市居民肝脏健康调查。本调查旨在了解影响我省居民肝脏健康的相关因素,为政府制定更有效的肝癌预防和控制策略提供科学依据。请您根据实际情况作答,感谢您的支持与配合!

尊敬的先生/女士:

您好!我们邀请您参加一项由广西壮族自治区癌症中心、崇左市卫生健康委员会、崇左市癌症中心共同组织实施的崇左市居民肝脏健康调查。本调查旨在了解影响我省居民肝脏健康的相关因素,为政府制定更有效的肝癌预防和控制策略提供科学依据。

在您决定是否参加本次调查之前,请务必仔细阅读以下内容。

一、调查目的与意义

肝癌是严重危害我市居民健康的重大疾病之一。通过本次调查,我们希望科学地识别崇左市肝癌的主要危险因素和潜在保护因素。您提供的宝贵信息,将有助于我们更深入地理解肝癌在本市的流行规律,从而在未来为本市居民提供更有针对性的健康指导、筛查和预防服务,最终降低肝癌的发病风险和疾病负担。

二、内容、方法及程序

由经过统一培训的调查员采用本调查专用问卷,通过面对面访谈或您自行填写的方式,了解您的基本信息、生活习惯(如吸烟、饮酒、饮食等)、个人疾病史、家族健康史等相关情况。

征得您的同意,您的生物样本及相关的流行病学调查数据将来可能会被用于临床和基础方面的非特定的医学科学研究,这些研究将必须经过医院伦理委员会的批准。使用您的样本用于肝癌等肝病遗传机制、生物标志物等方面的研究,将有利于未来提供更好的疾病筛查、诊断和干预。

三、自愿与保密原则

您的参与基于完全自愿的原则,可随时无理由退出。您提供的所有个人信息将被严格保密,仅用于本次研究的汇总分析,绝不会泄露您的个人身份。

*
1.
人员类型
肝癌患者
健康体检人群
*
2.
姓名
*
3.
身份证号
*
4.
联系电话
*
5.
家庭住址
*
6.
身高
单位:厘米
*
7.
体重
单位:公斤
*
8.
腰围
单位:厘米
*
9.
民族
汉族
壮族
其他
*
11.
您目前所从事的主要是哪方面的职业?
农林牧渔劳动者
工人
行政及管理人员
专业技术人员(医生、教师、科技人员)
销售及服务工作人员
私营业主
家务
待业/下岗
其它或不易分类者
离/退休
*
13.
您所接受过的最高教育是什么?
未正规上过学
小学/初中
高中(包括中专/技校)
大专
大学及以上
*
14.
您是否吸烟?(吸烟定义:至少半年以上每天吸烟≥1支或每周吸烟≥7支)
否,从来不吸烟
以前吸,已戒烟
目前仍在吸烟
*
17.
您是否饮酒?
否,从来没有喝过
20.
在一般情况下,您通常喝什么酒? 平均一天的喝酒量有多大?
高度白酒(≥40°):每周喝次,每次喝ml。
低度白酒(<40°):每周喝次,每次喝ml。
自酿米酒(<16°):每周喝次,每次喝ml。
啤酒:每周喝次,每次喝ml。
葡萄酒(白/红):每周喝次,每次喝ml。
黄酒/果酒:每周喝次,每次喝ml。
其他酒:每周喝次,每次喝ml。
*
21.
您近一年食用以下食物的频率是?
每周5-6天以上每周3-4天每周1-2天不吃/极少吃
新鲜蔬菜
新鲜蔬菜
新鲜水果
新鲜水果
奶制品(牛奶、酸奶或奶粉等)
奶制品(牛奶、酸奶或奶粉等)
蛋类(如鸡蛋、鸭蛋等)
蛋类(如鸡蛋、鸭蛋等)
豆制品(如豆浆、豆腐,腐竹等)
豆制品(如豆浆、豆腐,腐竹等)
红肉(猪肉、牛肉、羊肉、狗肉、马肉等)
红肉(猪肉、牛肉、羊肉、狗肉、马肉等)
白肉(鸡肉、鸭肉、鱼肉等)
白肉(鸡肉、鸭肉、鱼肉等)
加工肉(腌鱼、腌肉、熏肉、腊肠、火腿、烤肉等)
加工肉(腌鱼、腌肉、熏肉、腊肠、火腿、烤肉等)
坚果类食物(西瓜子、葵花子、核桃、花生、开心果等)
坚果类食物(西瓜子、葵花子、核桃、花生、开心果等)
腌制蔬菜(酸菜/泡菜/咸菜等)
腌制蔬菜(酸菜/泡菜/咸菜等)
*
22.
您是否患有以下肝胆系统病史(经二级以上医疗机构明确诊断)最少选择1项】
如选择“其他”,请在下方填写具体疾病名称
乙型肝炎
丙型肝炎
肝硬化
脂肪肝
其他
*
23.
如患有乙型肝炎:确诊时间
具体确诊时间
记不清楚时间
*
26.
您是否患有以下代谢性疾病史(经二级以上医疗机构明确诊断)最少选择1项】
如选择“其他”,请在下方填写具体疾病名称
高血压
高血脂
高血糖
痛风
心脏病
脑血管疾病(脑中风或脑卒中)
其他
*
27.
您最近一个月是否在使用以下药物【多选题】
降压药
降脂药
降糖药
降尿酸药
其他
*
28.
您是否曾被确诊患有癌症?(如多于一处,请选首发的肿瘤)
肺癌
乳腺癌
胃癌
肝癌
结直肠癌
食管癌
前列腺癌
宫颈癌
肾癌
子宫内膜癌
卵巢癌
胆管癌
皮肤癌
其它
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29.
您的一级亲属中(父/母、兄/弟/姐/妹、子/女)是否有人患过以下肿瘤或肝胆系统疾病?(如多于一处,请选首发的肿瘤)
乙型肝炎
肝硬化
肝癌
乳腺癌
胃癌
肺癌
结直肠癌
食管癌
前列腺癌
宫颈癌
子宫内膜癌
肾癌
卵巢癌
胆管癌
皮肤癌
其它
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30.
您平时有无锻炼的习惯?
无,基本不锻炼
偶尔,不足一周一次
经常锻炼(次/周)
*
33.
您通常每晚实际睡眠时长
单位:小时
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