评分量表

ESS

	A从不打瞌睡	B极少打瞌睡	C有时可能打瞌睡	D经常打瞌睡
1.坐着阅读书刊
1.坐着阅读书刊
2.看电视
2.看电视
3.在公共场所坐着不动(例如在剧场或开会)
3.在公共场所坐着不动(例如在剧场或开会)
4.作为乘客在汽车中坐1小时，中间不休息
4.作为乘客在汽车中坐1小时，中间不休息
5、在环境许可时，下午躺下休息
5、在环境许可时，下午躺下休息
6.坐下与人谈话
6.坐下与人谈话
7.午餐后安静地坐着
7.午餐后安静地坐着
8.开车或骑车时
8.开车或骑车时

您在白天是否经历过不可抵抗的睡意

您是否担心白天发生无征兆的突然入

A、非常担心

B、担心

C、不太担心

D、一点不担心

这些日间突然发生的短暂入睡对您的学习或日常生活造成了多大的影响?

A、影响非常大

B、影响大

C、影响比较大

D、没有影响/我没有发作过突然入睡

这些日间突然发生的短暂入睡对你的社交和家庭生活造成多大的影响?

A、影响非常大

B、影响大本

D、没有影响/我没有发作过突然入睡

5在日间突然发生的短暂入睡之后您的感觉如何?

A、精神很好/我没有发作过突然入睡

B、精神好

C、疲惫

D、非常疲惫

您的两次日间突然入睡的时间间隔是多长?

这些日间突然入睡对您的驾驶车辆的能力影响有多大?

A、非常大

B、很大

C、不太大

D、没有影响/我不开车

10.

您发生与情绪(大笑、紧张、惊讶)有关的猝倒的频率(猝倒:突然发生的双腿无力或双上肢无力或脖颈无力或张嘴)

11.

您发生与情绪有关的部分猝倒(仅有脸、脖子、上肢、膝盖无力)的频率?

12.

这些猝倒的发生对您的学习、社交或家庭生活造成了多大的影响?

A、非常大

B、很大

C、不太大

D、没有影响/没发生猝倒

13.

在您入睡或醒来时发生幻觉的频率

14.

这些幻觉对您造成的困扰有多大？

A、非常大

B、很大

C、不太大

D、没有困扰/没有发生过幻觉

15.

在您入睡或醒来时发生睡眠瘫痪的频率？（睡瘫：快睡着或睡醒时，人意识清晰但手脚不能动的情况）

16.

这些睡瘫的发生对您造成的困扰有多大？

A、非常大

B、很大

C、不太大

D、没有困扰/没有发生过幻觉

17.

目前，您的夜间睡眠有多困难？（困难：如多梦、易醒、睡的不踏实）

A、非常困难

B、很困难

C、不太困难

D、一点也不困难

18.

MFI-20

	A.完全不符合(0%)	B.有点符合(25%)	C.介于中间（50%）	D.比较符合(75%)	E.完全符合(100%)
1我很容易走神
1我很容易走神
2我在做事时能够集中注意力
2我在做事时能够集中注意力
3我精神很好
3我精神很好
4我容易疲倦
4我容易疲倦
5体力上，我感觉状况不佳
5体力上，我感觉状况不佳
6体力上，我感觉状况很好
6体力上，我感觉状况很好
7.我感觉自己精力充沛
7.我感觉自己精力充沛
8.我认为我一天中做的事情太少了
8.我认为我一天中做的事情太少了
9.我有很多想做的事或计划
9.我有很多想做的事或计划
10.我害怕要去做事情
10.我害怕要去做事情

19.

近1个月，晚上上床睡觉通常几时几分

20.

最近一个月，通常早上几时几分起床

21.

近1个月，每夜通常实际睡眠大概 () 小时几分钟(不等于卧床时间，为实际睡眠时间(睡着时间)，

22.

近1个月，通常早上()点起床 (可以具体到分钟

A.≤15min

B.16~30min

C.31~60min

D.≥60min

23.

近1个月，总的来说，您认为您的睡眠质量

A、很好

B、较好

C、较差

D、很差

24.

近1个月，您用药物催眠的情况

A、无

B、<1次/周

C、1~2次/周

D、≥3次/周

25.

近1个月，您常感到困倦吗?

A、无

B、<1次/周

C、1~2次/周

D、≥大于3次/周

26.

近1个月您做事情的精力不足吗?

A、没有

B、偶尔有

C、有时有

D、经常有

27.

近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼

	A.无	B.＜1次/周	C.1-2次/周	D.≥3次/周
1入睡困难 (30分钟不能入睡）
1入睡困难 (30分钟不能入睡）
2.夜间易醒或早醒
2.夜间易醒或早醒
3.夜间易醒或早醒
3.夜间易醒或早醒
4呼吸不畅
4呼吸不畅
5咳嗽或喊声高
5咳嗽或喊声高
6.感觉冷
6.感觉冷
7.感觉热
7.感觉热
8.做恶梦
8.做恶梦
9疼痛不适
9疼痛不适
10其它影响睡眠的事情
10其它影响睡眠的事情

28.

CFS

	A是	B否
1.你有过被疲劳困扰的经历吗?
1.你有过被疲劳困扰的经历吗?
2.在日常工作和学习中，你是否需要更多的休息?
2.在日常工作和学习中，你是否需要更多的休息?
3.在日常工作和学习中，你感到犯困或者昏昏欲睡吗?
3.在日常工作和学习中，你感到犯困或者昏昏欲睡吗?
4.你对于正准备着手做的事情，是否感到力?
4.你对于正准备着手做的事情，是否感到力?
5.你在着手做事情时并不感到费力，但当你继特进行汶个事情时旦不咸到不从心?
5.你在着手做事情时并不感到费力，但当你继特进行汶个事情时旦不咸到不从心?
6.你感觉到体力不够吗?
6.你感觉到体力不够吗?
7.你感觉到你的肌肉力量比以前减少了或者觉得体力不支?
7.你感觉到你的肌肉力量比以前减少了或者觉得体力不支?
8.你感觉到虚弱吗?
8.你感觉到虚弱吗?
9.你集中注意力有困难吗?
9.你集中注意力有困难吗?
10.你在讲话时出现口头不利落吗?
10.你在讲话时出现口头不利落吗?
11.讲话时，你发现找到一个合适的字眼很困难吗?
11.讲话时，你发现找到一个合适的字眼很困难吗?
12.你现在的记忆像往常一样吗?
12.你现在的记忆像往常一样吗?
13.你还喜欢做过去习惯做的事情吗?(比如日常的生活、工作中常做的事情) ?
13.你还喜欢做过去习惯做的事情吗?(比如日常的生活、工作中常做的事情) ?