济南振声学校高中段2026年暑期前期调查问卷

学生生活与成长基线调查问卷（放假前）
填写说明：暑假即将开始，为便于班主任精准掌握学生假期规划与家庭状况，提前识别需要关注的学生，请家长如实填写。信息严格保密，仅班主任和政教处掌握。
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一、基本信息
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1. 学生姓名：______________　　
班级：______________
父亲
母亲
其他监护人
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2. 暑假期间孩子主要居住/看护情况：
A. 父母双方日常在家
B. 一方在家，另一方工作
C. 老人看护
D. 孩子独自在家时间较长
E. 其他
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3. 假期是否有外出旅行、研学或回老家计划：
A. 无，基本在济南
B. 短期外出（3-5天）
C. 长期外出（一周以上）
D. 不确定
二、假期规划与作息基线
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4. 放假前，您是否与孩子共同制定了暑假作息表或每日计划？
A. 已制定，比较详细
B. 大致商量过，没有成文
C. 没有，顺其自然
D. 孩子拒绝配合
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5. 您期望孩子每天保持的睡眠时段大约是：
A. 21:30前入睡，7:00左右起床
B. 22:00-23:00入睡，7:30-8:00起床
C. 23:00后入睡，上午9:00后起床
D. 没有要求
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6. 孩子假期是否有明确的运动、阅读、作业目标？
A. 三项都有目标
B. 有其中两项
C. 只有一项
D. 都没有目标
三、家庭环境与亲子关系起点
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7. 临近期末，您与孩子的亲子关系整体状态：
A. 融洽，沟通顺畅
B. 一般，偶尔因学习或手机起摩擦
C. 紧张，经常争吵
D. 冷淡，基本不交流
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8. 暑假中，您计划每天或每周安排固定的亲子活动（如共读、运动、家务、外出）吗？
A. 每天有
B. 每周2-3次
C. 偶尔有
D. 没有计划
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9. 孩子在家是否有相对独立、安静的学习空间？
A. 有独立书房/卧室
B. 在客厅等公共区域
C. 与兄弟姐妹共用
D. 没有固定空间
四、家访意愿与期望形式
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10. 暑假期间，您是否希望班主任到家中进行家访？
A. 非常希望，期待面对面交流
B. 比较希望，看老师时间安排
C. 无所谓，电话或微信沟通也可以
D. 不太方便，建议线上沟通
E. 不需要家访，有问题我会主动联系老师
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11. 如果希望家访，您期望的家访形式是：
A. 班主任到家中面对面交流
B. 约定在小区附近公共场所（如社区活动室、咖啡馆）
C. 视频通话（如微信视频、腾讯会议）
D. 电话沟通即可
E. 其他
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12. 如果希望家访，您最希望与老师沟通的话题是（可多选）：【多选题】
A. 孩子在校学业表现与学习方法指导
B. 孩子情绪状态与心理健康
C. 手机/网络使用习惯与管控
D. 亲子关系与家庭教养方式
E. 孩子社交状况与同伴关系
F. 暑假规划与开学准备
G. 其他
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13. 您期望的家访时段是（可多选）：【多选题】
A. 工作日上午
B. 工作日下午
C. 周末上午
D. 周末下午
E. 工作日晚间（18:00后）
F. 其他
五、网络使用与社交基线
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14. 放假前，孩子每天使用电子产品的时长大概是：
A. 1小时以内
B. 1-2小时
C. 2-4小时
D. 4小时以上
E. 基本不用
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15. 孩子常用的网络平台（可多选）：【多选题】
A. 微信/QQ
B. 抖音/快手/小红书
C. B站
D. 网络游戏
E. 学习类APP
F. 其他
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16. 您是否与孩子约定过假期手机使用规则（如时段、时长、内容）？
A. 已签订协议或口头约定
B. 想过但没落实
C. 没有约定，孩子自主管理
D. 管不了，经常冲突
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17. 您是否了解孩子加入了哪些社交群、游戏群，以及群内互动情况？【多选题】
A. 了解，偶尔翻看
B. 大概知道几个
C. 完全不了解
D. 孩子拒绝让我看
六、重点关注与预警
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18. 孩子近一个月是否出现以下情况（可多选）：【多选题】
A. 情绪低落、易怒或焦虑
B. 睡眠质量差、多梦或失眠
C. 与同学发生明显冲突
D. 沉迷网络，难以自控
E. 食欲明显变化
F. 均无
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19. 暑假期间，您最担心孩子出现的三个方面是（请排序前三）：
第一：　　
第二：　　
第三：
（如：作息紊乱、作业拖延、手机成瘾、亲子冲突、社交矛盾、安全问题、情绪问题等）
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20. 需要学校在假期给予哪些支持或提醒？
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