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居家养老适老化居家空间调研
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1.
您的性别
男
女
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2.
您的年龄段
60-65岁
66-70岁
71-75岁
76-80岁
81-85岁
86岁及以上
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3.
您目前的居住情况
独居
与配偶同住
与子女同住
与其他亲属同住
其他
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4.
您目前患有以下哪些慢性疾病（可多选）
【多选题】
高血压
糖尿病
心脏病
脑卒中后遗症
关节炎/行动不便
视力障碍
听力障碍
认知障碍（如老年痴呆）
呼吸系统疾病
无上述慢性病
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5.
您日常生活自理能力如何
完全自理（无需帮助）
部分自理（部分活动需帮助）
完全不能自理（全部活动需帮助）
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6.
以下居家空间存在的安全隐患情况（请根据实际情况选择）
无隐患
轻微隐患
较严重隐患
严重隐患
客厅地面是否湿滑或有高低差
客厅地面是否湿滑或有高低差
卧室地面是否湿滑或有障碍物
卧室地面是否湿滑或有障碍物
卫生间是否有防滑措施
卫生间是否有防滑措施
卫生间是否安装扶手
卫生间是否安装扶手
厨房地面是否有油污或积水
厨房地面是否有油污或积水
室内通道是否畅通无障碍物
室内通道是否畅通无障碍物
夜间活动区域照明是否充足
夜间活动区域照明是否充足
楼梯/台阶是否有扶手和防滑处理
楼梯/台阶是否有扶手和防滑处理
*
7.
您家中已进行的适老化改造措施（可多选）
【多选题】
安装扶手（卫生间/走廊等）
铺设防滑地砖
加装夜间感应灯
改造坐式淋浴
调整家具高度
加宽门洞
其他
未进行任何改造
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8.
您认为家中最需要优先改造的空间
客厅
卧室
卫生间
厨房
走廊/通道
阳台
其他
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9.
您对家中整体环境安全性的评分（0-10分）
极低(0)
极高(10)
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10.
过去一年内，您在家中是否发生过摔倒事件
未发生过
发生过1次
发生过2次及以上
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11.
若发生过摔倒，主要原因是（可多选）
【多选题】
地面湿滑
被障碍物绊倒
起身/坐下失衡
视力不佳
体力不支
其他原因
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12.
您是否有意愿对居家环境进行适老化改造
非常愿意
比较愿意
一般
不太愿意
非常不愿意
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13.
若进行适老化改造，您能接受的预算范围
5000元以下
5001-10000元
10001-20000元
20001-30000元
30001元以上
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14.
您希望通过哪些渠道获取适老化改造服务信息（可多选）
【多选题】
社区推荐
政府部门
养老机构
互联网搜索
亲友介绍
电视/报纸广告
其他
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15.
您在家中日常活动时遇到的最大困难是什么？（可多选）
【多选题】
地面高低差（如门槛）
蹲下或起身（如如厕、从沙发起身）
登高取物
洗浴时站立困难及怕滑倒
开关灯、门窗等操作费力
照明不看不清
没有困难
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16.
如果进行居家适老化改造，您最看重的三个因素是？（请选择3项）
【多选题】
安全性（防摔防撞）
便捷性（省力省事）
舒适性（采光、温度等）
隐私保护E. 美观性，不像医院
智能科技含量
改造成本和性价比
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17.
在卫生间区域，您认为最急需的改造项目是？（可多选）
【多选题】
安装L型/上翻式扶手
淋浴间配置沐浴凳
地面做防滑处理
使用移门或外开门
马桶更换为智能马桶或增高器
降低洗手台高度，方便轮椅进入
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18.
在厨房区域，您认为最急需的改造项目是？（可多选）
【多选题】
降低操作台高度
安装下拉式或电动升降橱柜
使用防干烧、自动断燃气灶具
增加操作台照明
地面防滑处理
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19.
在卧室区域，您认为最急需的改造项目是？（可多选）
【多选题】
床的高度适宜，方便起身
床边安装扶手
设置起夜感应灯
床头一键呼叫报警装置
衣柜采用推拉门/升降衣通
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20.
您对智慧养老产品的了解和使用情况是？
.完全不了解也没用过
听说过但没用过
正在使用1-2种（如智能手环）
使用多种，并感觉很便利
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