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糖尿病风险筛查与健康管理综合评估表
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您好!本次调查旨在了解您的糖尿病患病风险和生活习惯。请您仔细阅读以下提示,按照实际情况作答。调查采用匿名方式,所有信息仅用于科学研究,严格保密。感谢您的支持与合作,祝您身体健康!
第1题将决定您的填写路径,请根据实际情况选择。
*
1. 您目前是否已被医生确诊为糖尿病?
A. 是
B. 否 / 不清楚
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2. 您的年龄是?
45岁以下
45-54岁
55-64岁
65岁以上
*
3. 您的体重指数(BMI)是多少?
计算公式:体重kg ÷ 身高m²,例如:70÷ (1.75×1.75) ≈ 22.9
<18.5(偏瘦)
18.5-24.9(正常)
25-29.9(超重)
≥30(肥胖)
*
4. 您的直系亲属(父母、兄弟姐妹、子女)中有糖尿病患者吗?
无
有
*
5. 您是否有高血压或血脂异常?
无
有
*
6. 您平时的饮食习惯如何?
【多选题】
经常吃精米白面,很少吃粗粮
经常喝含糖饮料(奶茶、可乐、果汁)
经常在外就餐或吃油炸食品
饮食清淡,常吃蔬菜水果和全谷物
*
7. 您每周进行中等强度运动(如快走、慢跑,乎每次30分钟以上)的频率是?
几乎不运动
每周1-2次
每周3次以上
*
8. 您是否出现过以下症状?
【多选题】
多饮(口渴难耐)、多食(易饿)、多尿
不明原因的体重下降
视力模糊、伤口愈合慢
手脚麻木或刺痛
以上均无
【风险评估结果】
高风险:BMI超标 + 缺乏运动 + 有家族史/症状。建议立即去医院内分泌科进行糖耐量测试。
中风险:饮食不规律或偶尔运动。建议开始控制甜食摄入,增加日常活动量。
低风险:生活习惯良好。请继续保持!
*
9. 您目前的降糖治疗方案是?
【多选题】
仅饮食控制和运动
口服降糖药(如二甲双胍、格列美脲等)
注射胰岛素
注射GLP-1受体激动剂(如司美格鲁肽等)
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10. 您监测血糖的频率是?
每天监测(空腹或餐后)
每周监测几次
很少监测,只在复诊时测
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11. 您的饮食控制情况如何?
主食控制:严格定量,常吃杂粮/粗粮替代部分白米饭
进餐顺序:习惯先吃菜/肉,最后吃主食
零食习惯:基本不吃零食,或仅选择低糖水果/坚果
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12. 您是否了解低血糖的应急处理?(如心慌、手抖、出冷汗时)
非常了解,随身携带糖果/饼干
知道一点,但不确定具体怎么处理
完全不了解
*
13. 您是否有定期筛查并发症的习惯?(如眼底、足部、肾功能)
每年至少一次
偶尔检查
从未检查过
【管理建议】
达标:监测规律,饮食运动配合好。
需改进:若血糖波动大,建议咨询医生调整药物,并加强足部护理。
*
14. 您的睡眠质量如何?
经常熬夜(晚于23:00睡)或失眠
偶尔熬夜
作息规律,睡眠充足
*
15. 您目前的心理压力状态?
压力很大,经常焦虑
压力一般
心情舒畅,压力较小
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16. 您吸烟或饮酒吗?
吸烟且饮酒
偶尔吸烟或饮酒
不吸烟不饮酒
*
17. 您获取健康知识的主要渠道是?
医院医生/护士
网络(微信、短视频、健康APP)
电视/广播/报纸
家人朋友
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18. 在预防或控制糖尿病方面,您目前最大的困难是?
管不住嘴(应酬多、爱吃甜食)
迈不开腿(工作忙、身体原因)
缺乏专业知识,不知道怎么吃/怎么动
药物副作用或经济负担
心理压力大,难以坚持
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