福建省长汀师范附属小学幼儿园2025-2026学年幼儿心理健康调查表

*
幼儿姓名：
*
幼儿班级：
*
1. 您的孩子主要由谁照顾日常生活？
A 父母
B 爷爷奶奶/外公外婆
C 保姆
D 其他
*
2. 您的孩子在陌生环境中通常表现为？
A 主动探索，很快适应
B 观察后逐渐融入
C 比较拘谨，需要引导
D 抗拒接触，哭闹不安
*
3. 您的孩子在日常生活中经常出现的情绪问题有哪些？ 【多选题】
A 频繁哭闹
B 容易发脾气
C 胆小怕生
D 过度依赖成人
E 情绪低落，不爱说话
F 没有明显情绪问题
*
4. 您的孩子与同伴互动时会出现哪些行为？ 【多选题】
A 主动分享玩具
B 愿意合作游戏
C 偶尔争抢物品
D 喜欢独自玩耍
E 能表达友好（如微笑、打招呼）
*
5. 您认为孩子在哪些方面表现较好？ 【多选题】
A 语言表达能力
B 情绪自我调节
C 规则意识
D 与人交往
E 独立性
*
6.请您对您孩子的性格进行评价。
A.活泼外向型
B.温和内敛型
C.倔强独立型
D.敏感细腻型
E.开朗随和型
*
7. 请选择您孩子在以下情境中的典型表现
总是经常偶尔从不
主动与其他小朋友打招呼
主动与其他小朋友打招呼
遇到困难时会寻求帮助
遇到困难时会寻求帮助
能按指令完成简单任务
能按指令完成简单任务
*
8. 请对您孩子的以下能力进行评价
12345
语言表达清晰度
语言表达清晰度
情绪控制能力
情绪控制能力
*
9. 您认为影响孩子心理健康的主要因素有哪些？（请按重要性从高到低排序） 【请选择全部 项并排序】
  • A 家庭环境氛围
  • B 亲子互动质量
  • C 同伴交往情况
  • D 日常作息规律
*
10. 您在照顾孩子过程中，希望获得哪些方面的心理健康指导？
问卷星提供技术支持
举报